慢病管理-徐文丽

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1、开封市基本公共卫生服务项目慢性病管理开封市疾控中心2010年7月背景井喷我国慢病“井喷”风险已亮红灯！心脑血管疾病、恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性非传染性发病情况在我国多数地区呈明显增长态势。我国居民按病因分类的死亡原因已经从以传染性疾病、寄生虫病为主转变为由慢性非传染性疾病为主。慢病发病率图表：（血压与健康）我国居民高血压发病率有较大幅度上升四次全国调查高血压患病率的比较慢性非传染性疾病已成为严重危害公民健康的重大公共卫生问题解决这些问题一是重点下移，提升社区卫生服务中心的能力二是关口前移，从关注治疗转为积极预防开封市慢性病管理项目

2、实施方案一、项目目标二、项目范围及内容三、项目组织与实施四、项目资金安排与管理五、项目执行时间六、项目督导与评估项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）2010年底，对明确诊断的高血压、糖尿病患者健康管理率城市达到40％以上，农村达到20%以上。（三）到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群健康管理率城市达到50％以上，

3、农村达到30％以上。项目范围和内容项目范围全市所有县、区项目内容高血压患者管理2型糖尿病患者管理高血压患者管理根据《高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理1、高血压患者发现。2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）。3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。）4、信息

4、记录。相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。《高血压患者健康管理服务规范》服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标服务对象《高血压患者健康管理服务规范》辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容《高血压患者健康管理服务规范》（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如

5、有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群的识别具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；（2）超重或肥胖（BMI≥24〔kg/㎡〕和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；（5）男性≥55

6、岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。服务内容《高血压患者健康管理服务规范》（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周

7、内主动随访转诊情况。服务内容《高血压患者健康管理服务规范》2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。体重指数：目前常用的体重指数（BodyMassIndex，简称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。研究表明，大多数个体的体重指数与身体

8、脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系分类体重指数（kg/m2）腰围（cm）男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥