慢病自我管理小组--文翁

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1、《慢病自我管理小组》文翁家庭医生【要点】一、我们为什么要成立慢病管理小组？二、具体做法三、支撑资源分析四、如何优化组合资源？五、关于合作的几个问题分析？六、风险分析与规避设想我们为什么要组建慢病管理小组？1.社区基本情况2.2011年工作思路1.服务对象依从性差导致管理的不连续2.培养服务对象主动性健康自我管理意识3.相互交流实现慢病治疗经验分享4.为慢病治疗和管理探索一种新模式5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的服务（有门诊专职医师）6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育丰富经验（拥有从事健康教育

2、执行的负责人）具体做法自我管理理论基础以群组看病的方式开展慢病自我管理前期调查.收集.分组慢病管理的课程及具体操作质量控制及效果评价理论基础管理环支持小组模式自我效能理论病人主动参与是关键和核心理论基础管理学理论应用到个人的生活中发现个人的问题，找出解决问题的方法，制定计划通过学习提高生存的本领，通过组内成员的互动可以缓解心理压力和改变行为自我效能理论即个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。前期调查指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及

3、病人的需求。方法：1.病人的分组⑴中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病重分类前期调查⑵以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加⑶根据病人的需求，分成每组20个人的小组，每组选个志愿小组长（需前期培训）⑷明确主要的医生和护士，责任明确（具体任务详见）⑸根据目前情况先分高血压组和糖尿病组实施方法1.需要中间力量：居委会的帮助（场地）社会资源的利用提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等2.授课内容多样化以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式3.慢病内容以指南为准，规范化指导4.共授课6—10次，每半月上课一次，每次1.5小时

4、左右实施方法主要课程安排（暂定）1.糖尿病的合理营养2.高血压与摄盐的关系3.健身/锻炼4.如何处理生气.忧郁等不良情绪5.药物的使用6.如何与人交流（与医生的配合）统一上课形式第一课1.组员自我介绍。找出共同的问题（20分钟）2.课程概述和任务（10分钟）3.具体授课内容（45分钟）4.共同讨论，总结（15分钟）授课前的准备1.培训授课者（试讲）2.小组长的带头自我介绍方法3.课件的准备，图表以及相关的问卷表支撑资源分析1.具有慢病诊治资源（有门诊专职医师）2.具有健康教育管理资源（拥有从事健康教育执行的负责人）3.有固定慢病管理服务对象（拥有较为固定糖尿病和高

5、血压等慢性病服务对象）4.我们的服务具有较强的诚信服务体系5.社区居民对我们的服务有较为充分的了解如何优化组合资源？如何实现三者有效组合并实现分享？糖尿病服务超市门诊诊治服务对象关于合作的几个问题分析1.如何让服务对象在糖尿病超市、糖尿病门诊和家庭医生慢病管理得到一体化的服务？2.如何实现服务对象的认可？（1.对糖尿病超市的认可；2.对慢病自我管理小组的自我认可；3.如何体现其主动性的认可。）3.具体合作方式（探讨后再确定）4.如何寻求一种双方资源共享和共赢的模式？风险分析与规避设想1.如何规避由商业盈利带来的负面影响？2.如何规避医院整体运营对项目推进的影响？（

6、因为医院提供的是公共卫生非盈利性服务）3.如何规避由前期服务对象不认可带来赢利影响？4.如何保证患者的可持续性消费？（尝试为服务对象提供预防、医疗和保健一体化服务，特别要把健康教育和慢病管理小组放在首位）合作愉快！