基本药物培训（抗菌药物合理用药）

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1、抗菌药物的合理使用江苏省人民医院呼吸科姚欣主要内容抗菌药物合理使用的基本概念抗菌药物的分类、作用机制及细菌耐药性合理使用抗菌药物的相关规定临床案例分析一、基本概念抗菌药物（antibacterialagents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。临床合理使用抗菌药物是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的

2、给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》二、抗菌药物分类、作用机制与细菌的耐药性机体药物病原菌关系病原微生物抗菌药物抗

3、菌作用耐药性抗病能力致病作用不良反应体内过程机体抗菌药物分类青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松）其他β内酰胺类氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）四环素类大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）其他抗生素（克林霉素、磷霉素）糖肽类喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）磺胺类（复方磺胺甲噁唑）胞浆内胞浆膜细胞膜外N-乙酰胞壁酸前体消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸二糖复合物直链十肽转肽酶粘肽磷霉素环丝氨酸↗↘万古霉素杆菌肽-内酰胺类N-乙酰胞壁酸抑

4、制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类DNA旋转酶利福霉素类依赖DNA的RNA多聚酶抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类蛋白质合成全过程抑制药四环素类30S亚基抑制药氯霉素林可霉素类50S亚基抑制药大环内酯类药代动力学特点浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类时间依赖性强持续效应阿齐霉素万古霉素浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药

5、物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标T>MIC。β-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。intrinsicresistance固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。acquiredresistance获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等,

6、形成高度和多重耐药。crossresistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性(resistance)细菌耐药性变异的趋势近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现（6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异细菌耐药性发生机制产生灭活抗

7、菌药物的酶β-内酰胺类酶——水解酶氨基苷类抗生素钝化酶——合成酶（乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶）其他灭活抗菌药物的酶抗菌药作用靶位改变靶酶的改变（对β-内酰胺类耐药）1）产生β-内酰胺酶2）靶酶——PBPs改变通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力增加靶酶的生成产生新的耐药靶蛋白靶位结构改变链霉素：菌体核糖体30S亚基的靶位结构改变林可霉素、红霉素：核糖体23S亚基RNA上腺嘌呤甲基化降低细胞膜的通透性改变代谢途径（金葡菌对磺胺类耐药的原因：对氨基苯甲酸生成增多，耐药菌株直接利用外源性叶酸）主动流出作用细菌生物被膜避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药足够的剂量和

8、疗程必要时联合用药有计划的轮换供药开发新的抗菌药微生物耐药及对策耐