医疗质量管理规范

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1、医疗质量管理工作规范第一条为进一步规范区属医疗机构医疗质量管理，强化医疗质量持续提高，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例实施细则》，制定本规范。第二条本规范所称医疗质量管理指医疗服务的及时性、安全有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果、及不断提高的医疗服务群众满意度。第三条本规范所称医疗质量管理包括医疗机构医疗质量组织管理、制度完善、核心制度、学习与培训、质量控制与考核、医疗安全、医院感染管理、服务流程、满意度调查等。

2、其中，护理质量管理另文规范。第四条本规范适应于区属医疗卫生单位。第五条区卫生局负责区属医疗卫生单位医疗质量管理水平的不断规范和持续提高。第二章组织管理第六条医疗机构应当将医疗质量医疗安全管理纳入医院发展规划。应当制定医疗质量管理年度工作计划、半年及年度总结。第七条区属医疗机构应当不断完善医疗质量管理组织，包括：医疗质量管理委员会、学术委员会、医疗质量监控办公室、药事委员会、设备物资管理委员会、突发事件抢救小组、行分建设领导小组、医疗费用管理小组、医学伦理委员会、医院感染专业委员会、病案管理委员会、输血管理

3、委员会、护理质量管理小组、医院信息管理小组等。乡镇卫生院、社区卫生服务中心可以为管理小组，或有专兼职人员负责。第八条医疗卫生单位应当明确医疗质量分管领导，分管领导应当为医疗质量管理委员会主任。医疗质量管理委员会职责为：负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提

4、出指导性的改进要求。制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。负责讨论、决定全院医疗.医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医

5、疗环节，促进质量水平不断提高。第九条医疗机构应当建立院、科两级医疗质量监控体系。医疗单位应当成立独立的医疗质量控制中心或质控办，由业务副院长直接领导。各科室应当成立质控小组，由科主任直接领导。质控中心（办）、质控小组主要负责：制定医疗质量监控考核方案，开展医疗质量的监督考核、评价分析、反馈，建立和完善医疗质量信息系统，收集和分析医疗质量信息，对医务人员开展培训和继续教育，促进医疗质量持续改进。第三章制度完善第十条医疗机构应当建立院主要领导行政查房制度，医务部门应当制定院领导行政查房计划，院领导每月行政查房

6、不少于1次，各临床科室每年院领导行政查房不少于1次，查房内容包括医疗护理质量、医疗安全分析、服务流程、医疗质量保障机制等。记录齐全。第十一条医疗机构应当建立医疗质量专题会议制度，应当由院主要领导主持，医疗质量专题会议每季度不少于1次。专题会议内容应当为科室负责人通报季度医疗质量、质量管理、医疗安全、医疗质量保障等方面存在问题和困难，提出改进意见和下一步工作打算。记录齐全。第十二条各医疗机构应当建立医疗质量医疗安全月分析会议制度，详见肃州区医疗质量医疗安全月分析会议规范。第十三条医疗机构应当建立健全各类工作

7、人员岗位职责，经常性学习和完善，职工本职岗位职责知晓率100%。第十四条医疗机构应当建立医疗质量信息、指标统计分析、反馈、上报制度，指定专人或科室定期收集医疗质量指标和信息,确保信息及时、准确、完整。每季度对统计结果进行分析。第十五条各医疗机构应当建立和不断完善执业及服务信息公示制度，有专人负责，按照《加强医疗机构执业服务信息公示制度要求》及内容，及时收集、公示并更新公示内容。第十六条医疗机构应当建立医疗事故争议登记制度，各科室应当建立医疗事故争议登记本，项目统一、规范，内容完整，上报及时。各医疗机构每半

8、年向区卫生局报告一次医疗事故争议处理情况。第十七条各医疗机构必须建立医疗事故预防和应急处置预案。第十八条各医疗机构应当建立定期业务学习制度，由医务部门负责制定业务学习计划、组织单位定期业务学习、定期组织业务考试，各单位定期业务学习每月不少于1次，每年组织业务考试不少于2次。各科室应当制定定期业务学习计划，每月定期业务学习不少于2次，每季度组织业务考试不少于1次。学习计划、笔记、考试资料齐全。职工参加业务学习、考试结果纳入绩效考