重视老年心律失常的诊治

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1、重视老年心律失常的诊治随着社会人口的老龄化，年龄相关性心律失常和猝死的发生率也在逐年上升，掌握老年人各种心律失常的急诊抢救、及时了解心脏病领域中最新医疗技术在老年人中应用的特殊性对增进人类健康，提高生活质量和全社会医疗水平至关重要。老年人心律失常的发生率早搏室上性室性60岁以上：5%10%65岁以上：10%6～11%70岁以上：75%80岁以上：100%96%老年心律失常的发生率心房颤动：住院老年病人发生率10～15%，与心房肌退行性变、扩张和窦房结功能低下有关。慢快综合征、高血压和心梗也易发生房颤。缓慢性心律失常老年人

2、窦房结和房室结的功能常减低，传导系统常发生退行性病变和纤维化，缓慢性心律失常较多见严重室性心律失常按Lown氏分级的严重心律失常可达25%老年人心律失常的特点多与器质性心脏病有关常并存多种心脏疾病常有肝肾功能减退，影响药物的代谢和排泄器质性心脏病VT发生的时间分布差异冠心病VT上午9~10点，周六扩心病VT下午近黄昏，周一，周三心律失常的治疗措施药物：介入治疗：导管消融、心脏起搏ICD：治疗高危室性心律失常外科手术缓慢性心律失常包括病态窦房结综合征和各种传导阻滞严重窦缓禁用洋地黄、奎尼丁、β-阻滞剂严重病例首选起搏治疗慢

3、快综合征应在起搏器支持下使用抗快速性心律失常的药物快速性室上性心律失常由于老年人窦房结和房室结功能低下，在终止室上速用药时剂量应适当减少，静脉推注应缓慢，以防窦性停搏或房室传导阻滞快速性室性心律失常多与冠心病有关有心绞痛和心梗病史的老年人，室性心律失常增加死亡率治疗效果受心功能影响较大抗心律失常药物分类类别通道作用复极时间代表药物ⅠA钠通道阻滞++延长奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB钠通道阻滞+缩短利多卡因、美西律ⅠC钠通道阻滞+++不变普罗帕酮、氟卡尼ⅠB/C钠通道阻滞+++缩短莫雷西嗪Ⅱ抑制4相除极电流，减弱L-Ica不变β-

4、阻滞剂Ⅲ钾通道阻滞显著延长溴卞胺,Ibutilide,DofetilideⅡ/Ⅲ钾通道阻滞显著延长Ambasilide,索托洛尔Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ钾、钠、钙通道均有阻滞显著延长胺碘酮ⅣA钙通道阻滞不变维拉帕米,地尔硫卓ⅣB钾通道开放剂（超极化）不变/缩短ATP,腺苷药物选择依据基础心脏病变心功能状态药物副作用总体死亡率老年人使用抗心律失常药物注意点负性肌力作用β-Block，维拉帕米，丙吡胺最为显著，已有心衰或EF明显下降者应避免使用致心律失常作用延长QT间期，延缓传导、延长复极时间而诱发心律失常，通常表现为持续性VT，长Q

5、T和TdP。剂量问题因肝肾功能常有不同程度的减低，应检测脏器功能，如有变化须减量常合并使用多种药物，应注意药物间的相互作用，酌情调整剂量老年人心律失常推荐用药推荐使用的药物为胺碘酮索他洛尔-受体阻滞剂不推荐使用I类抗心律失常药物Amiodarone的电生理作用主要阻滞钾通道，延长动作电位时间和不应期轻度阻滞钠通道轻度阻滞钙通道非竞争性阻滞α和β受体Amiodarone的应用剂量负荷量国外12~15g国内6~8g?维持量国外300~400mg/天国内200mg/天Amiodarone副作用缓慢性心律失常（5%）肺间质纤维

6、化（1~3%）甲亢或甲减（1~3%）药物性肝脏损害（1%）角膜微粒沉着TdP（<1%，与剂量无关）静脉使用>200mg/天易致低血压（20%）Amiodarone应用中值得商讨的问题指征掌握不妥剂量偏小疗效评价不客观Sotalol的作用机制II类作用：β阻滞作用III类作用：动作电位时间延长QT离散度降低Sotalol的心脏毒性缓慢性心律失常低血压加重心功能不全TdP（2~4%）：与III类作用相关，与剂量呈明显的正相关Sotalol的剂量效应关系25mg/天——II类作用较明显160mg/天——III类作用开始出现进食

7、后服用药物会降低其生物利用度约20%，因此宜饭前1~2小时服用β阻滞剂的作用降低复杂性室性心律失常的发生率增加心室颤动阈减少心肌缺血降低交感神经张力明显减少复杂性室性心律失常的生活节奏变化减少因生活节奏变化所致的心肌梗塞和心脏性猝死合并心功能不全时的药物选择胺碘酮是较为理想的药物索他洛尔不适用于心衰合并VT-阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用抗心律失常药物的联合应用原则非同类药物的联合作用机制不同的联合低剂量的联合注意联合应用时的副作用注意针对不同的基础病变进行联

8、合不同快速性心律失常的射频消融治疗房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动特发性室速器质性心脏病室速老年人导管消融适应症年龄心功能状况心律失常种类有无合并其他疾病血管情况房室折返性心动过速的射频消融根治房室旁路引起的心动过速首选射频导管消融总成功率95%，复发率3%-5%左侧旁路消融成功率