浙江省预防艾滋病母婴传播工作季报表

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1、浙江省预防艾滋病母婴传播工作季报表（统计时间：年月日——年月日）市县（市、区）编号项目人数1.婚前保健接受婚前保健人数男2.女3.接受艾滋病咨询人数男4.女5.接受HIV抗体检测人数男6.女7.HIV抗体阳性人数男8.女9.孕期接受初次产前保健的孕妇数10.其中：接受艾滋病咨询孕妇数11.接受HIV抗体检测孕妇数12.HIV抗体阳性孕妇数13.住院分娩住院分娩产妇数14.其中：孕期接受艾滋病咨询产妇数15.孕期接受HIV抗体检测产妇数16.其中：仅产时接受艾滋病咨询产妇数17.仅产时接受HIV抗体检测产妇数18.仅产时

2、HIV抗体检测阳性产妇数19.HIV抗体阳性产妇总数20.住院分娩活产数21.其中：HIV抗体阳性产妇所娩活产数1.非住院分娩非住院分娩产妇数2.其中：孕期接受艾滋病咨询产妇数3.孕期接受HIV抗体检测产妇数4.其中：仅产时接受HIV抗体检测产妇数5.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数6.HIV抗体阳性产妇数7.非住院分娩活产数8.其中：HIV抗体阳性产妇所娩活产数9.干预措施HIV抗体阳性孕产妇人工终止妊娠数10.HIV抗体阳性孕产妇服药数11.HIV抗体阳性孕产妇分娩婴儿服药数12.HIV抗体阳性孕产妇分娩婴儿人工喂养

3、13.地区产妇总数14.地区活产总数15.已接受检测的18月龄儿童数16.HIV抗体阳性18月龄儿童数填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：备注：1.如果1个孕产妇在孕期或产期多次接受咨询、检测，则孕期或产期仅上报1次。2.报表时间：次年1月、当年4月、7月、10月10日前县级妇保院将上季度汇总数报市级妇保院；次年1月、当年4月、7月、10月20日前市级妇保院将上季度汇总数报省妇保院妇保部附件5浙江省预防艾滋病母婴传播个案登记卡编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□卡1：艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇

4、女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号：.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）、大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详婚姻状况：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、离婚、丧

5、偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：孕产妇/婚检妇女属于：本县区、本市其他县区、本省其他地市、外省、港澳台、外籍（国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他确认艾滋病病毒感染时间：年月最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（多选）：与HIV感染配偶或

6、男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他三、丈夫/性伴情况姓名：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）、大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业

7、、其他、不详HIV检测情况：不详、未检测、检测，结果：不详、阴性、阳性，确认感染的时间：年月、不详最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、异性传播、同性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（多选）：无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后艾滋病检测前咨询情况：未

8、咨询、咨询；艾滋病检测后咨询情况：未咨询、咨询报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□卡2：浙江省艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）卡2－Ⅰ：基本情况登记卡姓名：身份证号：.一、本次妊娠、孕产期保健