中枢神经系统白血病的诊断及治疗新进展

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1、中枢神经系统白血病的诊断及治疗新进展    【关键词】 白血病　　急性白血病在起病时较少合并中枢神经系统（CNS）白血病，但是如果没有有效的防治措施，不但CNS复发率高，而且预后差。随着诊断治疗水平的提高，治疗方案的不断改进，急性白血病的血液学缓解率（CR）提高，无事件生存率（EFS）延长，但中枢神经系统（CNS）的复发率相对增加，如何预防和治疗中枢神经系统白血病（CNSL）越来越受到重视。由于白血病中枢神经系统复发在儿童中更为常见，CNSL的研究最早由儿童治疗组开始，并且相继做了大量相关的临床试验，成

2、人的诊断及治疗选择参照儿童标准。目前对于CNS白血病有效的防治方法主要是颅脑放疗、鞘内注射化疗药和全身化疗。由于颅脑放疗的远期副作用明显，在大多预防治疗方案中力求减少放疗剂量。对于不同危险层次的患者采取不同的预防措施，一定程度上避免了治疗不足和过度治疗，取得了较好的总体疗效。CNS复发后的病人大多采用含有颅脑放疗的治疗方案，三氧化二砷可能成为治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）CNS复发的新的选择。　　1CNS白血病诊断标准　　1.1中枢神经系统白血病的诊断标准　　按照CCG（Children′sCanc

3、erStudyGroup）的诊断标准［1］，有白血病或淋巴瘤基础疾病的患者脑脊液离心后原始细胞>5/μl，有脊髓麻痹症状，或者存在颅脑及脊髓的占位即可诊断为中枢神经系统白血病。　　1.2脑脊液细胞成分与诊断及预后的关系　　StJude儿童医院［2］对患者脑脊液离心后的状况分类为以下几种：(1)CNS1：未见原始细胞;(2)CNS2：可见原始细胞，但＜5/μl；(3)CNS3：原始细胞数≥5/μl；(4)TLP（-）：红细胞>10/L，未见原始细胞；(5)TLP（+）：红细胞>10/L，且可见原始细

4、胞。CNS3是诊断中枢神经系统白血病（CNSL）的最有力依据；关于CNS2，尚不能达到CNSL的诊断标准，大多数人认为脑脊液中只要出现原始细胞，即使细胞数少于5/μl，也提示CNS复发几率大［3］。Pui ［4］对CNS2的患者进行分析发现，具有更多的危险因素，CNS复发率也明显高于CNS1组。普遍认为TLP（+）与创伤造成的脑脊液污染相关，有关研究证实了TLP（+）患者的CNS复发率较高，预后也较差［5］。但是CNS2和TLP（+）患者的预后仍然区别于CNS3，并不能诊断为CNSL。StJ

5、ude儿童医院［2］在XIIIB的研究中，对CNS2和TLP（+）患者给予了更加频繁的鞘注，CNS3患者还接受了颅脑放疗。结果显示CNS1、CNS2、TLP（－）和TLP（+）的5年无事件生存率（EFS）无差别，只有CNS3的EFS较低。　　2CNS白血病发病率　　由于淋巴细胞具有更强的侵袭性，急性淋巴细胞白血病（ALL）更易出现CNS侵犯，Hill等［6］报道初诊的儿童ALL患者合并CNS侵犯的发生率为3%～5%，如果不采取预防措施，复发率可达到30%～40%。成人ALL初诊时CNS发病率与

6、儿童相似，但是由于治疗效果差，骨髓复发率高，所以CNS的复发率相对较低。急性髓系白血病（AML）总体较少侵犯CNS，但是单核细胞亚型出现CNS复发的可能性偏高［7］，亦有人作过比较，单核细胞亚型的患儿的CNS复发率达到26%，而其他类型的AML只有3%［1］。由于预防CNSL措施的采用，急性髓系白血病的CNS复发率已经降至5%～10%［7］，急性淋巴细胞白血病的CNS复发率降至2%～10%。　　3CNS白血病治疗　　颅脑放疗、鞘内注射化疗药物和大剂量化疗是预防CNS复发的有效措施，对于已经出现CNS复发

7、的患者，以上3种治疗仍然是有效的。由于各种治疗都有相应的副作用，许多患者虽然获得较长生存期，但是生活质量明显下降，治疗不足及过度治疗都是有害的，对不同危险因素的患者应采取不同的治疗方案预防CNS复发，以取得更好的疗效。　　3.1颅脑放疗Riccardi等［8］认为颅脑放疗可以直接杀伤中枢神经系统内的肿瘤细胞，但也有解释是放疗可以增加血脑屏障（BBB）的通透性，有利于化疗药物通过而起到抗肿瘤作用。StJude儿童医院的早期研究表明颅脑放疗能够有效预防CNS复发，并且认为24Gy的总剂量是足量、有效的。由于

8、放疗的后期副作用明显，继发肿瘤的发生率达到20%［2，9］，对内分泌、神经精神系统均有毒性作用［10］。而且有人认为放疗使病人的化疗耐受性下降，并不改善最终结局［1］。所以在很多研究中都力求减少放疗剂量，甚至尽量不采用放疗［6］。多个儿童及成人的临床试验证明：对于没有CNS复发危险因素的患者不需放疗，通过足够剂量的全身化疗和鞘注化疗药来预防CNS复发，不但不影响疗效，而且减少了治疗相关的副作用［2,11～13］。但是高危患者是否需要接受放疗