供应室创甲准备材料自查报告

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1、供应室创甲准备资料自查报告根据中心供应室评审要点，有供应室工作制度，岗位人员职责及操作规范，相关资料及记录落实如下：（一）供应室消毒隔离制度，涉及：1.感染管理消毒记录（有）2.下收下送车“洁”、“污”标记明显(已落实)。3.压力蒸汽灭菌各种监测，工艺监测、化学监测、生物监测、B-D试验均有详实记录（有）4.灭菌合格物品须有明确的灭菌标识和有效期（有）5.无菌室每天消毒两次，每次60分钟，并有记录（有）6.工作人员必须每年查体一次（有查体报告）。（二）供应室质量管理制度，涉及：1.供应室质量管理小组，由护士长任组长

2、，每月按质量标准进行自查并进行结果分析（有）。2.严格区分辅助区、去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区。（马上扩建，待完善）3.每月进行质量监测：物体表面细菌培养、工作人员手细菌培养、无菌室空气细菌培养，有监测达标，并有记录。（有）4.对一次性医疗用品，进库使用前要求厂家提供“三证”，（产品合格证、卫生许可证、生产许可证）（现供应室尚未进行一次性医疗物品的发放工作，但有一次性医疗用品管理制度）5.建立临床反馈意见登记表（有），每月对相关科室进行满意度调查（有）。（三）供应室灭菌效果监测制度，涉及1.压力蒸汽灭

3、菌器各项监测（均落实，有记录）。2.定期对所使用的消毒剂、灭菌剂的性能进行化学监测（只有“84”消毒液的监测记录）3.对所用的消毒剂，每季度进行一次生物监测（有物体表面细菌培养记录）。4.对所使用的灭菌剂，每周进行一次生物监测（无使用灭菌剂）。(四)供应室器械设备管理制度，涉及：1.高压蒸汽灭菌器操作规程（有）。2.设备维修保养记录（有）。3.按国家安全局计量国力规定，每半年对压力蒸汽灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行校对、鉴定，并有记录。（无）4.旧设备维修后，必须有性能鉴定记录（只有维修记录）。（五）职业安全防

4、护制度，涉及：防护用品、去污区无洗眼装置（器械暂未实行集中清洗）。{六}供应室质量控制、追溯召回制度，涉及：召回记录（有）。（七）岗位人员职责里涉及下手下送登记本（有）。其他岗位职责与操作规范，涉及内容与各项制度涉及内容相重叠。根据评审要点：有灭菌物品质量控制流程，我认为应该包括基本控制：就是根据各项制度、职责来控制，再就是环节控制，从回收、清洗、包装、装载、消毒灭菌、无菌物品的存放与发放几个方面来进行质量控制。现因供应室未进行集中清洗，质控流程尚未完善，打算下周去潍坊市妇保院学习回来后，进行完善。根据评审要点：污

5、染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志明显，物品及人员流向合理（待扩建完善）。根据评审要点：高压蒸汽灭菌锅操作人员持证上岗（有）。根据评审要点：有停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故时的应急预案，定期演练≥1次/年，有记录（有）。根据评审要点：保证24小时物品供应（排听班）。根据评审要点：供应室科室布局、设施和工作流程符合医院感染防控要求（待扩建完善）。根据评审要点：有重点部门、科室医院感染控制管理实施细则，有实施、督查记录。（有科室控感小组检查记录，其他学习回来待完善）。