关于车险理赔人员徇私赔付的博弈分析和对策

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1、关于车险理赔人员徇私赔付的博弈分析和对策作者：永安保险济宁中心支公司陈凯摘要：针对理赔人员徇私赔付问题，本文借用博弈论中的相关工具，构建了一个“三方三阶段不完美动态博弈模型”，通过对被保险人、理赔人员、保险公司三方的廨弈分析，得出了当理赔人员“秉公理赔”时，英薪酬激励系数、罚金与赔款支出、保险公司二次审核之间的博弈数理关系，并据此提出对理赔人员监督和激励的管控措就。关键词：机动车辆保险博弈理赔管控内控制度在保险公司内，理赔人员担当着重要的角色，対所发生事故的责任鉴定、损失核定、赔付计算等工作都是由理赔人员来完成。对于财产保险公司来讲，公司保费收入的

2、50%左右都要通过车险理赔渠道给付出去，可想而知，车险理赔人员身上的责任和权力非常之人。正因为如此，车险理赔人员（以下简称理赔人员）在工作小难免会遇到各种利益上的诱惑,如果管控不当，极易发生徇私赔付问题，直接影响公司的效益。一、徇私赔付的概念1、徇私赔付的定义近儿年來，伴随着保险市场的成熟和发展，全民保险意识的提高，理赔人员徇私赔付问题亦愈演愈烈，骗保、假赔案件的增多，困扰着财产保险公司的正常经营，致使保险企业的赔付率居高不下，企业经营效益不断滑坡，保险防灾补损的作用发生严重错位。徇私赔付是指理赔人员以变通或者违反保险公司规章制度的方式，利用被保险

3、人与保险人Z间、理赔人员与保险公司主体Z间信息不对称，以及保险公司管理制度上的漏洞，以给保险公司带來损失为代价，为白己或为他人谋求个人利益的行为。理赔人员徇私赔付不仅给保险公司带来经济上的损失，而H•严重地败坏了保险金业的声誉，干扰和破坏了保险事业的健康发展。为了有效地遏止徇私赔付，有必要对其表现形式进行分析，以发现有效防止徇私赔付发生的办法。2、徇私赔付的分类理赔人员在实施徇私赔付吋，根据其动因不同，可分为以下几种情况：1）投保人与理赔人员一起勾结进行保险欺诈。这是蝕严重的一种行为。社会上的一些不法分了，利用保险公司理赔管控的漏洞，通过制造或伪造

4、事故现场的手段，欺骗保险公司并骗取赔款。由于假案子总是会有破绽，所以不法分子在实施骗保时，一般都要和保险公司理赔人员相互勾结、串通、分赃。2）理赔人员出于“人情”通融赔付o投保人与理赔人员直接或间接相互认识，出于人情关系，理赔人员利用职务之便不当赔付。中国是一个充满“人情”、“关系”的国家，每一个理赔人员，无法避免地耍而对来口各方面的“熟人”、“朋友”的赔案，对方有时会提岀一些非份赔偿要求，如果理赔人员不能坚持原则，就会形成不当赔付，损失公司的利益。3）理赔人员主动骗保。理赔人员为谋求个人私利，滥用自己手屮的权力，主动进行保险欺诈。被保险人出于对保

5、险公司的信任，将车辆和理赔手续都交给理赔人员，由保险公司理赔人员负责修复事故年辆，有些理赔人员利用这类机会和汽车修理厂相互勾结，人为扩大事故损失，虚报定损价格，然后从保险公司超额赔款中牟取私利。4）理赔人员疏于职守。尽职尽责是理赔人员的基本职业操守，如不能做到，未能识破虚假报案，造成保险公司不当赔付，将会给公司带來损失。并H.理赔人员的疏于职守和与投保人相互勾结的界定很难，但造成的损失是一样的。所以，本文将具也列为徇私赔付。3、徇私赔付造成的后果不管理赔人员是主动还是被动的进行了徇私赔付，其所造成的最终结果都可以分为以下两种情况：1）对于木身不构成

6、赔付的赔案进行了赔付。在车险理赔实践中，经常会遇到不符合理赔条件的报案。例如，车辆转让后没有及时办理批改手续、肇事逃逸、被保险人在保险事故中没有责任等情况，甚至有不法分子故意制造假案。对于这些惜况，如果理赔人员不能及时认真地甄别或发现，就会给保险公司带来损失。2）対于赔付额较少的赔案多付了赔款。对于机动车的理赔来讲，配件价格的高低有时相芳其远，有些配件介于可修和可换之间，换与修ZI'可的赔付金额相差较人，这对理赔人员的业务水平和工作态度是一种考验，掌握不当，也会给公司带来损失。以上两种情况给保险公司都带來了损失，而其原因，就是保险公司对理赔人员管理

7、和控制的失效。木文将借助博弈论有关工具，分析理赔人员和保险公司之间的利益冲突和平衡,从中得到理赔管控的思路，并试图通过健全理赔管理制度，完善薪酬体系的设计等方法，消除或减少徇私赔付问题。二、徇私赔付的原因理赔人员Z所以能够徇私赔付，其根本原因是由于保险公司理赔信息失真造成的。理赔信息失真主要体现在以下两方面：(1)客户出险报案信息与实际损失状况存在着不对称。这种信息失真的原因，有主观方面的，如客户有意进行骗保、诈保行为；也有客观原因，比如理赔人员对业务不熟，过高的估计损失金额。(2)理赔人员与保险公司存在信息不对称，即理赔人员了解保险公司的监督机制

8、，而保险公司不可能了解每一个理赔人员的个人素质及工作努力程度，也无法了解理赔人员在处理每一个赔案过程中的每一个细节。这两方