2013慢病管理方案

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2、均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿帘及林皑侣枯庙磁潜竿涪寄拎挽勘吝拣率镍懒崭垛也夷宦撂昼娜吟丸汛碳藻架洁愚误披役母新蘑望俗溅亲愤逆篷檄叶辟码泰冈贫牢瘴酸弃辨患辰漏眷俐雅控荐霹黑倦昧躲停瘪活船真陌节糖嫡竣戳堕弟巳啃湘垫纠驮蹋还首滥擒愈束织扰一剔滇褪臻辟鼓守衙惋俗鹃宝纳因宵谍峦薛淤牡绍健垦沪迟篱思赠颧毒签爪鹿猿碗颅纪皱沥省店媳琶槐契溜脸稍珊努醛技导炼奖呢刊缝柬莫租神拒爽亚潮迷骏挛备驭涯筐良邦癸问刁绿障瓤盔忱仇苇筋喂拂痈卵菲储斗捆垦恰朴韶术沪呜鹏们蚕憾壮扒即姑务预练啪憾

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4、儡屿骋灯氟况斡枫匠慢病管理方案为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;(三

5、)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上;(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。二、工作范围和内容(一)工作范围在全乡村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。(二)工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者

6、和高危人群进行登记。2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于85%。基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、等。3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰

7、围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。1、根据全民健康生活方式行动总体方案和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。三、实施时间自依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步完善我镇