2013年慢病实施方案

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1、2013年慢性非传染性疾病管理工作实施方案随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定2013年慢性病防治管理实施方案，具体如下。一、工作目标1、建立慢病管理

2、领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大

3、众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；7、居民高血压防治知识知晓率达80%。四、糖尿病

4、工作目标1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；4、高危人群防治知识知晓率达90%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。（一）、利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血

5、糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的

6、技术支持。４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人

7、群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。（四）、一般人群的健康促进根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。２、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高

8、血压、糖尿