呼吸机相关肺炎临床处理

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1、关于呼吸机相关肺炎临床处理和预防控制的初步建议前言呼吸机相关肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）高发病率高病死率高医疗资源浪费国外资料VAP累积发病率18％～60％呼吸机日（VDs）校正发病率内外科ICU（成人）：15～20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs归因病死率24％～54％国内一组调查医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33％，占医院感染构成比的33.1％，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。MV≥3天组HAP（VAP）发生率

2、为对照组16.7倍。本建议宗旨为规范VAP诊断和抗生素治疗提供参考；为VAP的预防与控制提供技术支持，强化预防意识为临床医师提供关于VAP诊治和预防方面目前存在争议的重要信息，促进科研。本建议特点－重视循证医学证据A.经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实，所有医院均强力推荐B.专家认可其有效性并达成一致意见，尽管可能还没有十分肯定的科研证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持证据，所有医院均推荐C.专家意见推荐，有理论上的合理性，或部分临床或流行病学的支持，在大多数医院内推荐执行D.无肯定证据或尚未解决的问题，所提出的建议有

3、争议VAP的定义机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后<5天为界区分为早发性和晚发性VAP。VAP的诊断一、临床诊断临床表现：发热白细胞增高脓性气道分泌物+X线征象：（新）浸润性阴影。任何两条说明：1.上述标准敏感性高，但特异性很低（B）。2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条，并用临床肺部感染记分方法（ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS）进行诊断评估，准确性显著提高（B）。二、X线诊断肺部基本X线表现和诊

4、断1.肺部浸润性阴影，特别是新出现或进展性者；2.排除类似X线表现的其他疾病（肺不张、肺栓塞、心力衰竭等）说明肺泡浸润敏感性87％～100％，支气管充气征58％～87％；新的或进展性浸润58％～78％。特异性均不清楚（B）影响X线诊断的因素（C-B）影像学技术：手提式床边摄片与CT比较，其对肺底部浸润的诊断敏感率仅33％；不同正压通气模式；不同阅片医师；化脓性气管支气管炎（脓性气道分泌物），而X线阴性＝“临床前肺炎”VAP（C）？三、病原学诊断（一）病原学诊断的临床价值争议正方：1.确诊2.指导抗生素应用借助纤支镜侵袭性诊断病例组有

5、47％更改抗生素治疗（27%无效抗生素，9％不合理，7％不需要）争议反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）；2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌；3.决策分析表明：只要临床诊断可能性>50%，侵袭性诊断的敏感率<80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％；4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率（二）病原学诊断采样技术气道采样：非侵袭性气管内吸引（TAs）侵袭性BAL支气管镜保护毛

6、刷PSB保护性肺泡灌洗盲式侵袭性（微）血液和胸液培养盲式支气管采样（BBS）微量BAL（mBAl）盲式PSB（BPSB）TAs（C-B）培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异；敏感性38％～100％；特异性低，可低至14％；但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一，105cfu/ml～106cfu/ml不等；长时间MV患者气道损伤，定植菌增加，TAs培养特异性降低；抗体包膜和弹力纤维检测不可靠BAL（C-B）敏感性40％～93％（平均73％），特异性45％～100％（平均82％）；阳性诊断的细菌浓度阈值103cfu/ml～

7、105cfu/ml不等；安全性：一般是安全的。PSB（C-B）敏感性33％～100％（中位数67％），特异性50％～100％（中位数95％）；阳性诊断PSB的诊断标准未确定；操作风险不清楚。盲式侵袭性采样技术敏感性和特异性与BAL或PSB相似或略低；经济、方便；缺点是尚无标准化，风险可能低于有创性技术1.诊断程序MV患者临床提示感染*其他部位感染相关检查+X线胸片相应处理异常侵袭性诊断采样＃非侵袭性采样＃+经验性治疗重危、不稳定经纤支镜盲式按病原学诊断确定抗菌治疗按病原学检查结果和治疗反应调整治疗无是注：符合下列≥2项：①体温>38

8、℃或<36℃；②白细胞降低或增高；③脓性气管分泌物；④PaO2降低＃尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素