偏瘫患者评定表

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1、苏祠社区卫生服务中心偏瘫患者评定表 一、病人一般情况患者姓名：性别：年龄：岁是否住院：住院号：发病时间：我院就诊时间：诊断：发病后有无昏迷：原发病：（1脑出血2脑梗塞3脑外伤）部位：传染病史：既往史：并发症：经过何种康复治疗：家庭住址：联系电话：联系人：与患者关系：二、身体结构和功能视觉：正常有视野缺损偏盲全盲患侧忽略：有无听觉：正常减退耳聋语言：正常失语症构音障碍全哑病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动：无辅助使用轮椅使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床评定内容 初期评定年月日中期评定年月日末期评定年

2、月日Brunnstrom运动功能上肢   手   下肢   肌张力（改良Ashworth法）上肢   下肢    三、个体活动床上翻身   移动能力从卧到坐   坐位平衡   从坐到站   站立维持   床椅转移   室内步行   上下楼梯   总分   四、社会参与工作或学习坐位的（）（）（）体力的（）（）（）管理的（）（）（）家庭的（）（）（）其他的（）（）（）休闲娱乐坐位的（）（）（）体力的（）（）（）其他的（）（）（）人际交往简单的（）（）（）复杂的（）（）（）其他的（）（）（） 五、环境因素和个人因素环境因素助手 家人态度 居

3、住环境 经济情况 个人因素意识状态1、清醒状态2、嗜睡状态3、意识模糊4、昏睡状态（）（）（）配合程度1、消极2、一般　3、积极（）（）（）理解能力1、差2、一般3、好（）（）（）心里状态1、焦虑2、抑郁3、正常（）（）（） 六、患者意愿及目标 七、评定总结入院时的主要问题：康复治疗目标：康复治疗方案：中期调整治疗方案：出院时的情况：随访情况： 评定人：