偏瘫康复评定表(医用版)

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1、宜宾市第一人民医院公信仁爱THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFYIBINCITY偏瘫康复评定档案床号：入院日期：年月日住院号：基本信息了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。姓名出生日期年龄详细地址性别男女语言偏好:普通话方言_________________病史叙述者：可靠程度籍贯民族职业文化程度联系电话婚姻未婚已婚丧偶离婚其他______________紧急联系人关系地址电话号码是否可以在紧急情况下通知此人？是否次要紧急联系人：关系地址电话号码病情摘要(包括既往史等)：临床诊断(简写)：功能

2、诊断(简写)：居住环境：Brunnstrom偏瘫运动功能评定评定内容初期评定中期评定出院评定疗效评估()上肢()手()下肢上田敏上下肢运动功能评定表偏瘫上、下肢功能检查结果偏瘫恢复等级综合判定检查内容检查结果综合判定（stage）初期中期出院月日月日月日1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ000联合反应充分Ⅱ－11112随意收缩充分Ⅱ－222234共同运动一项不能，另项不充分Ⅲ－1333一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ－2444一项充分，另项不充分Ⅲ－3555两项都充分Ⅲ－4666567部分分离运动一项充分Ⅳ－1777两项都充分Ⅳ

3、－28888910分离运动一项充分Ⅴ－1999两项充分Ⅴ－2101010三项充分Ⅴ－311111111速度检查8，9，10都充分，且速度检查也充分Ⅵ121212注：检查结果用△标记下肢检查结果用○标记