医疗保险全部课件第5章中国的医疗保险制度

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1、第三章中国的医疗保险制度本章内容：一、城镇职工基本医疗保险二、城镇居民医疗保险三、新型农村合作医疗一　城镇职工基本医疗保险本节内容：1.医疗保险基本理论和制度概况2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容3.补充医疗保险几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围我国医疗保障体系采取3+1医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的

2、医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围1.1医疗保险基本理论我国医疗保障体系采取3+1医保结构“3”指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“1”指城镇和农村医疗救助系统1.2我国医疗保险制度概况“三纵三横”的医疗保障体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充医疗保险特殊人群医疗保障城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助补充保障保障主体托底保障背景介绍基本原则参保对象基金筹集和管理医保待遇医疗服务管理1.2城镇职工基本医疗保险91.2.2城镇职工医保的基本原则各地区可以根据当地

3、经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。实行城镇职工医保的基本原则2、基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。3、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较1.2.2开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）参考文件：上海

4、、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》1.2.3参保对象第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的

5、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》1.2.3参保对象各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：1.2.3参保对象（续）以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户1.2.4资金筹集办法参考文件：《国务院关于建立城镇职工基本

6、医疗保险制度的决定》1.2.4城镇职工医保资金现状《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示，从2006年起到2009年城镇职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持数据来源：2010年中国卫生统计年鉴实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用1.2.4医保基金管理17统筹基金使用示意图统筹基金的具

7、体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、收支平衡的原则确定补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负1.2.4社会统筹基金的使用起付线年工资10%左右最高自付限额年工资6倍左右......解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与

8、定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。1.2.4个人账户使用和管理建立个人账户的目的个人账户的使用个人账户的管理参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知[文号:劳社厅发〔2002〕6号1.2.4医保