医疗机构印鉴卡变更申请表

《医疗机构印鉴卡变更申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更理由经办人签字：联系电话：年月日医疗机构意见法人签字：（公章）年月日医疗机构执业许可证发证机关意见（公章）年月日医疗机构基本情况登记表别级址地数平均日诊量床位医疗医二管药疗一学机部构QAQ门:负鉴鉴负责责人疋疋人印印、■*■一于Ln-丁-身份证一号码■■不名购鉴人手机：员送印邮箱：)日#月公Q年Z医疗机构信息联系通讯录传项目姓名手机办公室电话真医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人24小时

2、值班电话24小时值班电话：和传真公共电子邮箱医疗机构名称（加盖公章）:所属街道（或地区办事处）印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；5.《印鉴卡》原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）根据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药

3、品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；.变更医疗机构法定代需表提人供:医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；X.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复

4、印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。二、注意事项当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。