医疗机构变更申请表

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1、----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方附表6医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方附表6-1(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所

2、有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)合计：固定资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方备注：附表6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法人变更法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见(章)----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，

3、供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方年月日附表6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方审查(调查、核实)人员意见签字：年月日附表6-3-2(核准变更登记事项)登记号：核准变更后

4、登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供

5、你所需-------------文档下载最佳的地方----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注----------专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需-------------文档下载最佳的地方