肾动脉狭窄-诊疗常规

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1、十七、肾动脉狭窄RenalArteryStenosis(RAS)（一）疾病特点：1、本病为引起继发性高血压的主要原因，其引起的高血压往往难以用药物控制，血压常显著升高。本病占高血压患者的5%-10%。2、导致肾动脉狭窄的病因主要有三：①动脉粥样硬化，常见于老年男性，病变多位于肾动脉起始部，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见，是全身性血管病变的局部表现。②纤维肌发育不良：常见于青年人，女多于男。动脉损害主要发生在中、远1／3端，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。③大动脉炎：多为青年女性，近90％病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占6O％以上，87％病变侵犯肾

2、动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄。3、有以下情况时需高度怀疑本病：1)3O岁以前或55岁以后发现的高血压，特别是没有家族史的患者；2)腹部、腰部可闻及血管杂音；3)顽固性高血压，恶性高血压，或以前稳定的高血压突然恶化；4)反复发作的高血压；5)不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人；6)伴发周围血管病变，特别在大量吸烟者；7)高血压治疗时出现肾功能恶化，特别在使用ACEI或ARB时，对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达参考值2～3倍以上，则几乎可肯定合并有本病；8)3～4级高血压视网膜病变；9)一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.5～2.0cm。（二）分型：目

3、前未见有广泛使用的分型。（三）病历书写要点：1、病史：需重点描述患者血压升高的特点，既往治疗情况，治疗效果如何。有无高血压家族史，有无肾功能不全史。注意患者的年龄和既往病史。尽量明确患者肾动脉狭窄的原因。2、专科查体要点：重点检查双肾区有无血管杂音。听诊位置为：脐上两横指处，分别听诊双肾动脉有无收缩期杂音。3、辅助检查：入院前本院或外院的检查结果。（四）术前准备：1、术前常规检查，包括血尿便常规、生化、电解质、乙肝2、抗-HIV,HCV,TPHA、凝血分析、ECG、胸片正侧位。2、患者血压不稳定时，请心内科会诊。协助制订降压治疗方案。2、检查项目腹部B超：可了解患者肾脏的大小，有无

4、肾萎缩。肾动脉彩超还可以通过测定肾血流的压力来判断是否有动脉狭窄。CTA或MRA：可详细了解肾动脉的走形和狭窄，为术前必备检查之一。DSA肾动脉造影：肾动脉狭窄常在行冠脉介入和外周血管介入时偶然发现。④肾核素扫描：测定分肾功能，评估狭窄侧肾功能。（五）治疗方式及适应症：1、药物治疗：①钙通道阻滞剂，其降压作用为扩张血管，对双侧RAS者，不会引起肾功能恶化，为治疗肾血管性高血压的首选药物。②ACEI及ARB对单侧RAS所致的肾素依赖型高血压，在用其他药物无效时，能有效地控制高血压，对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压，ACEI或ARB是绝对禁忌。③B受体阻滞剂对肾血

5、管性高血压降压疗效欠佳。④利尿剂，在单侧RAS引起的高血压，主要原因是高肾素，而不是容量增多，这时使用利尿剂常会使血浆容量减少，血浆肾素活性升高，交感神经活性增强，不仅不降低血压，反而升高血压，因此单侧肾动脉狭窄不使用利尿剂。在双侧RAs，高血压特征性表现为水钠潴留、容量扩张，使用利尿剂可以降低血压。他汀类：使用后可以明显改善肾功能。2、介入治疗：目前认为比单纯药物治疗有一定的优势，可以减少降压药使用量，目前可以成为首选的方法。RCT结果发现治疗后半年，RAS患者支架植入效果优于单纯使用PTRA（Percutaneoustransluminalrenalangioplasty）者，

6、且可以明显降低肾动脉狭窄患者血压，改善肾功能。常用的为球扩支架，目前有学者提倡使用远端血栓保护装置。3、手术治疗：肾动脉内膜剥离术，腹主动脉/脾动脉/肝动脉--肾动脉旁路术和自体肾移植术。目前应用越来越少，已大部分被支架置入取代。手术指征：肾实质正常的肾动脉闭塞，合并Takayasus动脉炎的RAS，肌纤维发育不良(fibromusculardisease，FMD)引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病)。4、治疗并发症：（六）术后处理及注意事项：1、心电监护24小时，尤其是监测血压变化。必要时可泵入硝

7、酸甘油或硝普钠，亚宁定等降压治疗。2、介入术后3-6小时即给予第一次低分子肝素。术后第一天开始口服拜阿司匹林100mg。3、需注意观察患者腹部体征，有无腹痛，腰痛等，必要时复查腹部B超。4、术后第2天抽血复查肾功能，与术前对比。