肾动脉狭窄 顽固性高血压并肾动脉狭窄一例

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1、顽固性高血压并肾动脉狭窄一例病史摘要患者，男，76岁主诉：发现血压高二十余年现病史：二十余年前无明显诱因发现血压高，最高血压达170/90mmHg。规律服用降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。近半年以来血压控制不佳，波动在160~180/90~110mmHg之间病史摘要既往史：糖尿病15年，吸烟史5年（平均5支/天），已戒数十年，蛋白尿数年入院查体：BP140/68mmHg，双肺无罗音，HR65/min，不齐，可闻及早搏，无杂音。腹软，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿病史摘要辅助检查：血、尿、粪常规正常，尿微量白蛋白：52mg/L(0-20mg/L)血生化：肝功能：正常，肌

2、酐：140umol/L，尿酸：488umol/L，血糖：4.3mmol/L，餐后2h血糖：13.4mmol/L，心肌酶谱正常病史摘要心脏彩超AAOD：3.6cm（2.5-3.2）LAD：3.7cmLVDD：4.8cmRAD：3.8cmRVD：2.1cmIVSD：1.0cmLVEF56%LVPWD：1.0cm未见节段性室壁运动异常，心瓣膜形态运动正常，心内未见异常血流信号病史摘要颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴混合斑、软斑形成肝胆B超：胆囊内赘生物双肾及肾上腺B超：正常心电图：窦性心律，频发室早，左室肥厚劳损本例诊断思考高血压原因待查：原发性？继发性？1、肾动脉狭窄2、肾实质损害3、内分

3、泌疾病4、主动脉缩窄诊疗经过患者既往治疗过程中血压曾经控制良好，但近期内又明显升高，且难以控制，故考虑在原发性高血压基础上合并有继发性高血压存在可能。在继发性高血压的病因中考虑因动脉粥样硬化致肾动脉狭窄可能性最大，故予以肾动脉造影检查，结果显示：右肾动脉狭窄（50%），植入支架一枚，后随访中血压较前易于控制支架植入前降压药：支架植入后降压药：本例诊断原发性高血压3级极高危继发性高血压肾动脉狭窄高血压性心脏病心律失常频发室早心功能1级外周动脉粥样硬化2型糖尿病糖尿病肾病肾动脉狭窄流行病学有研究表明,普通人群中动脉粥样硬化性肾血管病(ARVD)的发病率约为6%冠脉造影的患者中ARVD的检出

4、率约为28%外周血管疾病中ARVD的检出率为22%~59%。病因动脉粥样硬化(约90%)纤维肌性结构不良我国上世纪80年代以前以大动脉炎为主其他:动脉瘤、肾动脉栓塞、动静脉瘘、肾动脉或主动脉夹层、神经纤维瘤、肾动脉外伤、外源性压迫等诊断诊断主要依据病史、临床表现、实验室及影像学结果肾动脉狭窄引起的高血压常发生在30岁以前或50岁以后,表现为急进性或顽固性高血压,一般降压效果不理想,ARVD常有系统性动脉粥样硬化表现,颈部和腹部可闻及血管杂音实验室检查如血浆肾素活性、分侧肾静脉肾素活性比值和放射性同位素检查等,由于操作技术复杂,且敏感性和特异性不及影像学检查,所以应用较少超声检查、螺旋C

5、T血管造影、磁共振血管造影和肾动脉造影肾动脉造影是诊断的金指标以下情况需考虑有肾动脉狭窄急进型高血压药物难以控制的顽固性和恶性高血压高血压伴一侧肾脏萎缩急性肾功能不全无法用其他原因解释反复发作的急性肺水肿治疗药物治疗介入治疗肾动脉成形术适应症肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄狭窄两端平均压差＞2.6kPa(＞20mmHg)分侧肾素活性比值，健侧︰患侧≥1︰1.5患侧无明显缺陷性肾萎缩患者有肾性高血压由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的肾动脉狭窄肾动脉成形术禁忌症狭窄段过长、病变广泛严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝导管无法通过，操作无法成功病变部位钙化肾动脉内有新鲜血栓大动

6、脉炎活动期严重肾萎缩，肾功能丧失肾动脉成形术疗效评价技术成功指标：扩张后狭窄段血管残剩狭窄＜30%；狭窄远近段扩张后压差≤2.6kPa(20mmHg)(平均压)；无重要并发症临床疗效指标：治愈—术后不用降压药，血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下显效—术后仅用少量的降压药，血压可维持正常好转—术后降压药减少，血压有所下降无效—血压及降压药用量无改变介入治疗与药物治疗的比较介入治疗对治疗药物的需求减少,但患者的生活质量获益并不明显在肾功能的改变方面两组之间无显著性差别12个月随访,肾动脉的通畅率介入组优于药物治疗组谢谢