糖尿病自我管理问卷

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1、糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）1-是2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病3）不清楚3、您的年龄：_______岁4、您的性别：1）男2）女5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚6、受教育程度：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥1000

2、0元8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数）9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？1）＜7.0%2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0%4）不清楚10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？1）≤7.8mmol/L2）空腹血糖＞7.8mmol/L3）不清楚11、您目前采用采用何种药物治疗方法？1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷4）眼病（视网膜病变、白内障）

3、5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？0）否1）是二、来自医务人员的自我管理支持情况1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）培养低脂饮食习惯2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥4）多吃纤维含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）7）其它建议_________________________________

4、（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的饮食建议2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/停车改为步行等）4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度5）其它建议_________________________________（如果有，请列出）0

5、）从未接受过来自医务人员的运动建议3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）定期在家中进行血糖自我监测2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平3）定期到医院测量尿中的糖含量水平4）其它建议_________________________________（如果有，请列出）5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）口服降

6、糖药物2）胰岛素注射3）其它建议_______________________(如果有，请列出)4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况5）其它建议____________________________________

7、（如果有，请列出）0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？0）否1）是7、您上次吸烟是什么时候的事情？1）超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？0）否1）是2）不吸烟三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）问题列表天数1.在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？………………012345672.在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数

8、？……012345673.在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？…………012345674.在过去7天