多发性骨髓瘤神经病变专家共识2015年ppt课件

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1、多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识（2015年）周围神经病变（PN）在多发性骨髓瘤（MM）患者中发生率较高。随着对MM诊疗水平的提高，MM原发病及治疗相关PN发生率也逐渐增高，然而对于出现PN的患者如何更好地诊治，提高疗效及改善预后，目前国际上尚无统一的针对多发性骨髓瘤周围神经病变（MMPN）的诊疗指南可供参考。因此，在广泛征求国内有关专家的基础上，结合国际最新进展，达成以下共识。定义：MMPN是指MM在MM疾病过程中出现的任何形式的PN（如损伤、炎症或变性），临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征

2、。分类：MMPN按照发生的原因主要分为两大类：1.骨髓瘤疾病本身相关PN，包括M蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致PN。2.药物治疗相关PN，包括硼替佐米治疗相关PN（BiPN），沙利多胺治疗相关PN（TiPN）、长春新碱、顺铂等药物所致PN。流行病学：初诊骨髓瘤患者PN的发生率为1-20%，然而药物治疗相关PN的发生率较高，如TiPN的发生率为25%~75%，BiPN的发生率为40%~60%，长春新碱相关2级以上PN发生率为10%~24%MMPN发生的影响因素MM患者本身发病时肿瘤压迫、M蛋白及相关代谢性异

3、常的复杂情况是导致PN的重要影响因素，而药物治疗相关PN是其主要影响因素。药物治疗相关PN的发生主要随药物剂量累积而增加。既往研究报告显示，基线存在PN是导致BiPN发生的唯一危险因素。BiPN一般在患者接受硼替佐米累积剂量为16.3~26mg/m2时出现，剂量累积到42~45mg/m2时，BiPN的发生率将达到平台期，但个别患者例外，硼替佐米再治疗的PN发生率为16~40%，其中3级PN为5~9%。多数BiPN在停药后具有可逆性，VISTA研究结果显示，79%BiPN在降低剂量或停药后中位时间1.9个月时至少改善1个

4、等级，60%BiPN在降低剂量或停药后中位时间5.7个月时症状完全消失或缓解至基线水平。MMPN发生的影响因素TiPN的影响因素尚不清楚。TiPN的发生率和严重程度呈剂量效应。TiPN通常在沙粒多胺用药几个月后出现，沙利多胺维持治疗时间超过1年以上时TiPN的发生率为75%。TiPN是否可逆缺乏充分的证据。MMPN发生的影响因素MM好发于老年群体，患者在患病时的基线情况，尤其是基线就有神经病变者发生BiPN的几率增加，另外高龄、糖尿病病史、血管病史、疾病分期较晚、肥胖及肌酐清除率降低等，均为导致MMPN发生的促进因素和

5、危险因素。MMPN发生的发病机制PN的发病机制至今尚未完全阐明。由骨髓瘤疾病本身所致的PN，除肿瘤直接压迫神经根外，还涉及淀粉样蛋白沉积、M蛋白（主要是原发IgM）作用于髓鞘相关糖蛋白导致免疫介导的神经病变、施万细胞（Schwanncell）和轴突相互作用形成缀合物、细胞因子介导的损伤、神经病学并发症等等多个方面。MMPN发生的发病机制对BiPN发生的认识基于小鼠模型的研究结果，硼替佐米累积在背根神经节细胞质中，诱导线粒体和内质网损伤，并可能损伤卫星细胞而继发神经功能障碍，同时在用药过程中因短时间内大量的信号通路阻断而

6、造成退行性病变，进而蛋白酶异常活化导致交感神经与疼痛纤维的异常连接，也可导致PN发生。除此之外，信号传导通路异常及基因的单核苷酸多态性（SNP）变化可能与BiPN的发生相关。MMPN发生的发病机制TiPN的发生可能与沙利多胺抗血管新生作用相关，致使神经纤维缺血、TNFa表达下调、NF-κB通路阻断,进而诱发神经纤维的损伤、促发神经细胞死亡等。其他药物，包括长春新碱相关PN的发生可能与药物阻滞微管蛋白的聚合有关；而顺铂引起PN可能是直接损伤背根神经节的结果，也可能涉及周围和中枢感觉神经元的退化。MMPN的诊断除详细询问病

7、史、进行症状与体征评估外，应按条件开展神经功能评分及神经电生理检测。（一）病史对骨髓瘤的发病情况、病程，是否存在MM本身所致的PN以及伴随其它疾病如糖尿病等情况均应进行详细询问。着重询问PN的发生与骨髓瘤发病、进展、用药史（类别、剂量、用药频度)以及伴随疾病（如糖尿病）等情况的时间逻辑关系。（二）症状体征MMPN包括感觉神经病变、运动神经病变及自主神经病变，需根据美国国立癌症研究所常见不良事件标准（NationalCancerInstitute’scommonterminologycriteriaforadversee

8、vents，NCI-CTCAE）4.0版本对PN的严重程度进行分级。NCI-CTCAE4.0版本周围神经病变的分级病变类型1级2级3级4级5级感觉神经病变无症状，深腱反射丧失或感觉异常中度症状，工具性日常活动受限症状严重，日常生活自理受限危及生命死亡运动神经病变无症状，仅临床或诊断观察，不干预中度症状，工具性日常活动受限症状严重，