解读2008年国际严重脓毒症,脓毒性休克治疗指南 (儿科部

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1、解读<2008年国际严重脓毒症,脓毒性休克治疗指南（儿科部分）>文献来源DellingeerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SuvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008.CritCareMed,2008Vol36,No.1296-327河北省人民医院毕长柏A:抗菌素的应用B:机械通气C:液体复苏D:血管加压剂/正性肌力药物的应用E:疗效评估F:儿科脓毒症休克治疗流程G:肾上腺皮质激素的应用H:蛋白C和活化蛋白CI:深静脉血栓预防J:预防应激

2、性溃疡K肾替代疗法L:血糖的控制M:镇静/镇痛剂的使用N:输血O:输注丙种球蛋白P:体外膜肺指南按照证据可靠程度A:随机对照试验的研究资料B:稍差的随机对照试验C:较好的临床观察研究D:病例报告或专家意见治疗措施1推荐:疗效明确,副作用小费用低,医务人员或患者负担较轻2建议:支持的证据级别较低或治疗有效果但存在一定的风险GradesofRecommendation,Assessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)全身1呼吸加快大于正常年龄组的两个标准差炎或动脉二氧化碳分压32mmHg；症2心率加快大于正常年龄组的两个标准差反3体温38或36度应4外周

3、血白细胞计数12109/L或综4.0109/L或未成熟粒细胞0.10%合征脓指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在毒或有高度可疑感染病灶，即有感染的表现，又符合SIRS诊断标准症严指脓毒症伴器官功能障重碍,组织灌注不足或低血压,即脓毒症伴有心血管脓系统功能不全或ARDS或伴有两个或两个以上器毒官的功能不全症脓指严重脓毒症给予足量液体复苏后仍毒无法纠正的低血压常伴有低灌流状态性(包括乳酸性酸中毒少尿,或急性意识障休碍等)或器官功能障碍克MODSA：抗菌素的应用推荐在严重脓毒症的患者确诊后一小时内应用抗菌素，在应用抗菌素前，要取相应的标本进行培养。早期应用抗菌素对儿童和成人来说都是

4、非常重要的，成人资料表明延迟使用抗菌素一小时，存活率下降7.6%.B:机械通气由于婴幼儿和新生儿功能残气量较少，因此对于这些患儿应早期插管，机械通气。应采用保护性肺通气策略。C液体复苏建议首剂给晶体液20ml/kg于5-10分钟内推注，以后根据心率、尿量、毛细血管充盈时间、意识状态等决定液体的速度和液体量由于小儿液体通路比成人困难，复苏时可采用骨髓通路以方便大量的液体及正性肌办药、血管活性药的使用。由于儿童血压比成人低，应用血管加压剂后容易纠正低血压，所以液体复苏时单纯依靠血压来评价复苏的疗效是不可靠的。肝脏增大可作为液量补足的有帮助指标。对于大量液体缺失的患儿，第一小时的输液体量给40-6

5、0ml/kg或更多。随机对照研究表明给晶体液或胶体液无明显差别。D：血管加压剂/正性肌力药物（应用于液体复苏无效的休克病人）建议对经液体复苏后血压仍低的儿童首选多巴胺治疗，在液体复苏初期，即使低血容量未完全纠正，也需使用血管加压剂以维持一定的组织灌注压。建议对液体复苏后存在低排高阻型休克病人使用多巴酚丁胺。对多巴胺抵抗的休克病人可酌情使用肾上腺素或去甲肾上腺素。血管活性剂的选择应根据临床表现，如果病人在充分液体复苏及使用正性肌力药物后仍持继存在心输出量低，全身血管阻力高的现象，可考虑使用血管扩张剂。如果在使用肾上腺素和血管扩张治疗后，病人血压正常，但仍有心输出量低，全身血管阻力高的现象可考虑

6、使用磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。E：疗效评估心率正常毛细血管再充盈时间小于2秒3.脉率正常并与心律与差别4.四肢温暖5.尿量2mL/kg/h6.神志正常其他：血乳酸测定，中心静脉压，中心静脉血氧饱合度，心脏指数儿科脓毒性休克治疗流程FG：糖皮质激素建议对儿茶酚胺抵抗和可疑/确定肾上腺皮质功能不全的脓毒性休克病人使用氢化可的松（50mg/m2/24h)H:蛋白C和活化蛋白C不推荐使用I：深静脉血栓的预防对严重脓毒症的青春期儿童建议使用小剂量肝素预防深静脉血栓的形成，或采用肝素处理的导管J:应激性溃疡的预防儿童出现应激性溃疡的机率与成人相等.在成人凝血障碍和使用机械通气是胃肠道出血的重

7、要原因.在机械通气的儿童也通常使用预防应激性溃疡的药物如H2受体阻滞剂,但效果有待进一步观察K：肾替代疗法连续血液滤过对无尿/严重少尿和液体负荷过多的病人临床上是有效的但其疗效与间断血液透析比较尚缺少大样本的随机对照研究L：血糖的控制仅用液体输入的婴幼儿最易出现低血糖,所以应给4-6mg/kg/min的葡萄糖.一项研究表明,高血糖,低血糖,血糖的波动大,在住院时间,及病死率方面具有相同的风险.在成人推荐使血糖