2008年欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读

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1、呼吸内科辛建保2008年欧洲肺栓塞诊断治疗指南解读历史TaskForceReportFirst：2000TaskForceReportsecond：2008欧洲肺栓塞诊断治疗指南临床评估预后预测诊断程序治疗策略Predisposingfactorsforvenousthromboembolism危险因素病人相关setting相关Strongpredisposingfactors(oddsratio>10)骨折(髋or下肢）√髋or膝关节置换√重大手术√严重创伤√脊柱损伤√Predisposingfactorsfo

2、rvenousthromboembolism危险因素setting相关Moderatepredisposingfactors(oddsratio2-10)Arthroscopickneesurgery√Centralvenouslines√Chemotherapy√Pregnancy/postpartum√Predisposingfactorsforvenousthromboembolism危险因素病人相关setting相关Moderatepredisposingfactors(oddsratio2-10)慢性心

3、，或肺衰√激素，口服避孕药√肿瘤，中风√以前VTE,易栓症√Predisposingfactorsforvenousthromboembolism危险因素setting相关weakpredisposingfactors(oddsratio<2Bedrest>3days√长期制动如长途飞行和车行√腹腔镜手术√Predisposingfactorsforvenousthromboembolism危险因素病人相关weakpredisposingfactors(oddsratio<2）Increasingage√Obes

4、ity√Pregnancy/antepartum√Varicoseveins√Clinicalpresentation评估临床诊断的概率解释实验室结果决定诊疗策略RevisedGenevascoreAssessmentofclinicalprobabilityVariablePointsAge>65y+1PreviousDVTorPE+31月内手术+2活动性肿瘤+2单侧下肢痛+3咯血+2VariablePoints心率:75-94+3≥94/m+5单侧下肢深静脉疼痛或触痛+4Clinicalprobability

5、0-3低4-10中≥11高Wellsscore：AssessmentofclinicalprobabilityVariablePointsDVT,PE史+1.5近期手术，制动+1.5肿瘤+1咯血+1HR>100+1.5signsofDVT+3VariablePoints临床判断PE可能性大+3临床可能性(2levels)不可能0-4可能>4Clinicalprobability0-3低4-10中≥11高Assessmentofclinicalprobabilitylow,9%moderate,30%high,68

6、%欧洲肺栓塞诊断治疗指南临床评估预后预测诊断程序治疗策略预测肺栓塞预后的因素---1血流动力学的临床评估低血压，休克、晕厥及心脏停搏右室功能障碍标志超声心动图√脑钠肽其他:非心包压塞及纵膈肿瘤引起的颈静脉怒张、三尖瓣反流杂音、右室奔马律、新出现的右室心肌劳损等预测肺栓塞预后的因素----2心肌损伤标志肌钙蛋白√脂肪酸结合蛋白联合检测心肌损伤及右室功能障碍√其它危险标识年龄>70岁、肿瘤、充血性心力衰竭及COPD既往DVT史、低氧血症、男性、心动过速、呼吸急促、体温降低、意识障碍超声心动图概率约为25％病死率增加超

7、过2倍对血压正常的PF患者RVD使PE的绝对病死率提高4％～5％右室功能正常者预后极好住院病死率<1％增加PE病死率的疾病：卵圆孔未闭右向左分流和右心栓子心肌损伤标志人院时肌钙蛋白阳性的病死率可达44％，而阴性时只有3％；肌钙蛋白与入院病死率及患者病情复杂程度相关，因此，PE发病后6～12h应复查肌钙蛋白对PE患者随访3个月，肌钙蛋白升高者的全因病死率可升高3倍即使在血流动力学稳定的患者中，肌钙蛋白升高亦可增加病死率联合检测心肌损伤及右室功能障碍二者同时升高时PE相关病死率可达30％单独升高者病死率只有3.7％两

8、项水平均较低者预后良好预后评估高危：休克或持续性低血压(SBP<90mmHg或者是血压15min下降≥40mmHg以上，且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命√中危：在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和／或心肌损伤标志物阳性√低危：血流动力学稳定且二者均阴性欧洲肺栓塞诊断治疗指南临床评估预后预测诊断程序治疗策略诊断策略Suspectedhigh-riskpulmo