肺栓塞诊断与治疗指南

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1、肺栓塞诊断与治疗指南肺栓寒的诊断与治疗指南日期:2007-10-1015:27:51来源:责任编辑:常用的溶栓约物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。三者溶栓效果相仿，临床上对根据条件选用。rtPAnJ*能对血栓有较快的溶解作用。H前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：(1)尿激酶负荷量4400lU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案：2万IU/kg持续静滴2小吋。(2)链激酶负荷量25

2、力TU,静注30分钟，随后以10力TU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。(3)rtPA50〜lOOmg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结朿后，应每24小时测定一次凝血酶原吋间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝索治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。抗凝治疗为PTE和DVT的基木治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和

3、复发，同时，机体口身纤溶机制溶解已形成的血栓。1=1前临床上应用的抗凝药物主耍冇普通肝素(以下简称肝索)、低分子量肝索和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用诡不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE吋，即可安排使用肝索或低分子量肝索进行有效的抗凝治疗。应用肝素/低分子量肝素前，应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白)，注总是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，人部分禁忌证属相对禁忌证。肝素的推荐用法(供参考):予2000〜500

4、0IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4〜6小时测处APTT,根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5〜2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定1次APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分，将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2000〜5000IU,然后按250IU/kg剂量，每12小时皮下注射1次。调整注射剂量使注射后6〜8小时的APTT达到治疗水平。肝素治疗前常用的监测指标是AP

5、TToAPTT为一种普通凝血状况的检查，并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平，使之维持在0.2〜0.4IU/ml（鱼精蛋门硫酸盐测定法）或0.3〜0.6IU/m1（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整肝索治疗的方法。各单位实验室亦可预先测定在木实验室屮与血浆肝索的上述治疗水平相对应的APTT值，作为调整肝素剂量的依据。因可能出现肝素诱发的血小板减少症（HIT）,故在使用肝素的第3〜5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝索，尚应在第7〜10天和14天复查。HIT很少于肝素治

6、疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数〈10力/mm3,应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。需注意HIT可能会伴发PTE和DVT的进展或复发。当血栓复发的风险很人而乂必须停用肝索时，可考虑放置下腔静脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。低分子量肝索（LMWH）的推荐用法：根据体重给药（anti—XaIU/kg或mg/kg。不同低分子量肝素的剂量不同，详见卜•文），每日1〜2次，皮F注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或妊娠妇女，宜

7、监测血浆抗呛因子活性，并据以调整剂量。各种低分子量肝索的貝体用法：达肝素钠:200anti-XaIU/kg皮下注射,每日1次。单次剂量不超过1・8万IU。依诺肝素钠：1mg/kg皮下注射,ql2h,或1.5mg/kg皮下注射,每日1次，单次总量不超过180mgo那屈肝索钙：86anti—XaIU/kg皮下注射，ql2h,连用10天，或171anti-XaIU/kg皮下注射,每日1次。单次总量不超过17100IU。亭扎肝素钠:175anti-XaIU/kg皮下注射,每日1次。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。由于不需要监测和出血

8、的发生率较低，低分子量肝素尚对用于在院外治疗PTE和DVTa低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起岀血和HIT的发生率低。除无需常规监测APTT外，在应川低分了量肝素的前5〜7天内亦无需监测血小板数量。当疗程长于7天时，需开始每隔2〜3天检查血小板计数。低分