肺栓塞诊断与治疗指南课件.ppt

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中绝大多数。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE），为VTE的二种类别。危险因素静脉血液瘀滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态原发性危险因素：由遗传变异引起，包括V因子

2、突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。症状PTE的临床症状缺乏特异性呼吸困难及气促（80-90%）：是最常见的症状，尤其以活动后明显。胸痛：包括胸膜炎性痛（40-70%）和心绞痛样痛（4-12%）晕厥（11-20%）：可作为PTE的唯一或首发症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11-30

3、%）：常为小量咯血，大咯血少见咳嗽（20-37%）心悸（10-18%）而临床上出现PI三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30%体征：呼吸急促（70%）：R>20次/min，是最常见的体征心动过速（30-40%）血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克紫绀（11-16%）发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%）颈静脉充盈或搏动（12%）肺部可闻及哮鸣音（5%）和细湿性啰音（18-51%），偶可闻及血管杂音胸腔积液的相应体征（24-30%）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2>A2，三尖

4、瓣区收缩期杂音深静脉血栓的症状与体征在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征。动脉血气分析常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常。心电图大多数病例表现有非特异性心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（I导S波加

5、深，III导出现Q/q波及T波倒置）；其它有完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位。观察到心电图的动态改变较静态异常对于提示PTE具有更大意义。胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大；患侧横膈抬高；少-中量胸腔积液征等。超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查可

6、以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室或右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。以上征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PTE,但不能作为PTE的确定诊断标准。检查时同时注意右心室壁的厚度，如果增厚提示慢性肺源性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现负荷PTE，可以做出诊断。D-dimer在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高，对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量

7、低于500ug/l，可基本除外急性PTE。核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般将扫描结果分为三类：高度可能（其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常）；正常或接近正常；非诊断性异常（其征象介于高度可能与正常之间）CT肺血管造影能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。直接征象为：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度

8、区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。CT对亚段PTE的诊断价值有限。MRI对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性与特异性均较高，避免了注射碘造影剂过敏的缺点。肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟若缺乏直接征象，不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分