头痛的诊断思路(精品)

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1、头痛的诊断思路铜陵市人民医院神经内科潘华概述：头痛是临床工作中最常见的症状之一，很多人都亲身体验过。头痛的病因复杂，分类繁多，按国际头痛学会的分类法，头痛分为13类，共120余种⑴，尽管临床所见头痛绝人部分为功能性或精神性因素所引起，如偏头痛，紧张性头痛等，但脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑瘤等引起的头痛却是丝毫不容忽视的。头痛的病因诊断常出现困难，尽管目前CT、MRLEEG等手段已可以解决很多问题，但稍有考虑不周，仍容易误诊误治。以下我们尝试对头痛的诊断思路作一讨论。一、头痛的解剖基础及发病机理头痛系头

2、部的痛敏结构受到某种物理的、化学的包括某种生物性的刺激，产生了异常的神经冲动，经感觉神经通过相应的神经通路传达到人脑而被感知。1、颅内、外痛敏组织及神经传导（1）颅内部分：①部分硬脑膜：小脑幕上，前颅凹及中颅凹处硬脑膜的痛觉rflV传导，可引起同侧眼眶及前额部痛；小脑幕下和后颅凹的硬膜主要rtiCi.3神经传导，引起枕部及后颈部痛;IXX也传导部分后颅凹硬膜的痛觉，可引起耳及喉部痛。②颅内血管：颈内动脉的颅内段.Willis环・大脑的前、中、后动脉，硬脑膜动脉、椎动脉及基底动脉主干、上矢状窦、直窦、乙状窦

3、等均属痛敏组织。其中幕上动脉rtiv传导，这些部位的痛感向眼眶、前额和颍部放射，椎动脉和基底动脉主干的痛觉则rt!C2〜3传导，痛感反映在枕下部。③vvnixX的神经根及颅内的分支受刺激：其中v的痛感反映在前头部、面部;VU反映在耳部；IXX反映在枕区。而颅骨、脑实质（除中脑导水管周围的灰质）、软脑膜、蛛网膜（除脑底人血管周围的蛛网膜）、室管膜、脉络膜丛对疼痛均不敏感。（2）颅外部分:①颅外动脉：眶上动脉、额动脉、颍浅动脉、枕及耳后动脉的动脉琏均含有丰富的痛觉末梢神经。当这些动脉扩张、牵拉、扭转、炎症吋，

4、均可引起局部疼痛，并可扩散及反射到更大范围。前头部动脉痛感rtiv传导，后头部动脉所致痛觉rtiC2〜3传导。②颅外肌肉：头颈部的肌肉持续收缩和血流受阻，引起各种代谢产物的堆积（如乳酸），产生疼痛。聂贝部肌肉由V传导，颈后肌肉由C2〜3传导。③颅外末梢神经：常见的有眶上神经（VJ、耳颛神经（V3）、枕大神经、枕小神经、耳大神经等（C2〜3分支）。④其他组织：头皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜、关节面、耳、鼻、口腔、牙等。面部、眼、鼻腔、副鼻窦、口腔等部位的痛觉，分别由Vz传导；软瓠、扁桃体、咽、舌、耳咽等部位

5、的痛感由IX传导；外耳道、部分耳廓由VU的中间神经和X传导，并可扩散到前头部及后枕区。（3）头面部疼痛的神经传导：2、各种头痛的发病机理：（1）血管扩张、（2）（3）（4）（5）由上述可知，头面部及颅内外组织的痛觉主要是由三叉神经传导的，其他还有面神经、舌咽神经、迷走神经以及C~传导。但所有痛觉的传入纤维，不论其源自上述哪一条神经，均终于三叉神经脊束核（又称为尾核）。痛觉的二级神经元位于三叉神经脊束核。颅内、外动脉的扩张。如偏头痛、发热、血压升高、酒精中毒、代谢性疾病、药物作用等。颅内、外痛敏结构受压、牵

6、拉、移位、炎症、血液刺激等。头颈部肌肉持久性收缩。如紧张性头痛、外伤或劳损引起的肌肉痉挛等。颅内压升高或降低。副鼻窦、眼眶、牙髓腔内的压力增高或降低等。精神因素。二、头痛的常见病因及症状特点。1、颅内病变：表现为深胀痛、炸裂样痛。常伴有呕吐、抽搐、意识改变、精神异常、中枢神经系统定位体征出现，生命体征改变等。（1）脑血管病：各类出血性脑血管病、脑动、静脉炎、脑动脉瘤、动静脉畸形等均可有头痛。尤其应注意的是蛛网膜下腔出血，因为人部分思者无偏瘫及意识障碍，极易误诊H往往预后不良。其特点是起病突然，炸裂样头痛，

7、伴呕吐及脑膜刺激征。CT应作为首选检查。若起病超过12小吋或出血量很小，CT检查可能阴性，则必须腰穿脑脊液检查，发现均匀血性或黄变脑脊液，提示近期有出血。（2）中枢神经系统感染：各种病原体引起的脑膜炎、脑炎均可引起头痛。常有发热、呕吐、脑膜刺激征阳性，严重者出现脑神经麻痹、癫摘发作、意识障碍等。脑脊液检查有助诊断。此外，血常规检查、血沉、胸片等检查也是诊断的依据。（3）颅内压增高：常见于脑部肿瘤、脑脓肿，脑寄生虫等。一方面占位性病变木身压迫及推移颅内的痛敏结构，引起局部头痛；另一方面，由于颅内压的增高，引

8、起头部深胀痛、炸裂样痛。常伴有呕吐、视乳头水肿等高颅压症状及神经系统定位体征。对于缓慢发生者，往往晨起后头痛明显（因平卧时间长、脑部静脉及脑脊液回流不畅、颅内压史高）。随着病情的发展而症状进行性加重，呈持续性头痛。在用力、咳嗽、排便及体位改变吋可使头痛程度加重。（4）颅内压降低：表现为坐起后头痛，伴恶心、呕吐。平卧后症状消失、偶有徐脉及血压的增高。头痛系颅内痛敏结构失去了脑脊液的依托而移位、牵拉所致，往往腰穿后发生率较高。（5