早评早治-2010缺血性卒中-TIA治疗指南

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1、2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南1国际指南中国国情临床证据中国指南中国需要自己的指南患者特征医疗水平中国临床研究医疗保险政策中国缺血性卒中指南修订历程历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石缺血性卒中二级预防的五大支柱非心源性缺血性卒中抗血小板药物治疗的循证历程缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南7缺血性卒中的病因和发病机制8病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提动脉源性卒中的二级预防9TreatmentofatherothrombosisNeedforacuteantiplatelettreatmentNeedforchronica

2、ntithrombotic,anti-inflammatoryandvesselwalltreatmentEisertetal.InMichelsonAD,2nded.Chap63.PlateletsAmsterdam:Elsevier2007:1165–1179.Pleiotropiceffectsofdipyridamoleaddtoinhibitionofplatelets环氧化酶抑制剂-乙酰水杨酸(阿司匹林)磷酸二酯酶抑制剂-潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂-abciximab,eptifibatide,tirofiban(经静脉)血小板钙通道抑制剂-Suloctidi

3、l血栓素合成酶抑制剂-ozagrel(经静脉)ADP-受体拮抗剂-噻氯吡啶(抵克力得)、氯吡格雷(波立维)、抗血小板药物的发展胶原凝血酶TXA2ADP纤维蛋白原受体TXA2ADP双密达莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.Plavix®(clopidogrelbisulfate)PrescribingInformation.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.口服抗血小板药物的作用机制Antithrombo

4、ticTrialists’Collaboration1目的:在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果复习的数据:287项研究涉及:135,000病人比较抗血小板治疗和对照77,000病人比较不同的抗血小板方案主要预后指标:‘严重血管事件’:非致命性心肌梗死,非致命性脑卒中或者血管性死亡1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.结论(I)所有危险病人都应该考虑常规抗血小板治疗在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件抗血小板治疗应当长期维持1,2BraunwaldEetal.JAmCollCardiol20

5、00;36:970–1062.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.结论(II)长期使用低剂量阿司匹林(75–150mg/天)与较高剂量的阿司匹林一样有效1按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2,3在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物可能带来额外的效果1AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81–106.TheCURETrialI

6、nvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.单药还是联合用药？阿司匹林与潘生丁联合用药1996年欧洲卒中预防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者结果：阿司匹林25mgbid，卒中减少18%，出血8.2%潘生丁200mgbid，卒中减少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mgbid，卒中减少37%，出血8.7%安慰剂，出血4.5%欧洲／澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验（ESPRIT）Lancet2006;367:1665-732,739名有近期（<6个月）TIA(33%)或动脉源性缺血性卒中(67%)的患者<1周：11%1周1个月：22

7、%1到6个月：67%1376名阿司匹林30-325mg/天1363名阿司匹林30-325mg/天加双嘧达莫200mgbid随访：平均3.5年(SD2.0)主要结局：卒中、MI、血管性死亡或重度出血13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终点事件发生率%）2010ESPRIT主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿