安全生产评价申请表

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1、受理编号:受理时间:建筑施工企业安全生产评价申请表企业名称:填报日期:一.企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号）近年评价及年度复查的结论与吋间资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号企业法定代表人职务职称金业分管安全副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称专职安全生产管理人数量企业总人数电子邮箱近二年工伤事故情况2008年共发生事故0起；死亡0人；重伤0人其中发生四级事故0起；三级以上事故0起2009年共发生事故0起

2、；死亡0人；重伤0人其屮发生四级事故0起；三级以上事故0起2010年共发生事故o起；死亡0人；重伤0人其中发生四级事故0起；三级以上事故0起二企业安全生产业绩企业近=年受安全主管部门奖励情况年份奖项工程项目名称企业近三年受安全主管部门处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号四.企业安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号四.特种作业人员名单序号姓名性别学历工种特种作业操作资格证书考核发证单位

3、发证时间证书编号附件四：安全生产评价评分表A施工企业安全生产条件评分表A.0.1安全生产管理制度分项评分囂准标分评分法应得分企业自评分叶价单位评分1A生任更理目内锄业工相录管度、并企施场记查制录當查及现关252¥逝203教训隻204检度全制安査205安故处度产事告制生全报理xi一"-口一15分评项分S□□评价人员:序号准标分评E应得分企业自评分叶价单位评分1A企质业资斷曲昨如7躺业与抽及亦工企书叭证呗施査证手岗培査302安产柳企理眛人»-査管網理253分理分抽场沁讪，名竝理显睥录方緘管査包记包查254单理应管供位笳规轧关越跌分施和林有粹有5设求需业林

4、泡扣全要所行需询起安制施或所购每定的全可设可合制位安许全许符未单无产安产不•应•生•生为分£供査育仍詐格抽沪料尬牌录名虹理查供记方施20分评项分S□□评价人员：年月日注：表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。表A.0.3安全技术管理分项评分序号准标分评法方分评应得分企业自评分叶价单位评分11危遍侑分树^0*113g—1A一扣促识档未亍、&_二源建源駆朋砸分•亍-^o11202工计案珈分H酸杠姻分-O&•弋O2用1期抽城虹计四人嵋设卸破齡射织203全案安方项术专技賊躺罐-15載询族

5、林妬分磁瞬-虫页~•釘0*7直LOA口1±20415>眈-r•分••扣51A5聪抽遡标昨於清庶规操查录*的5116工和及录施计案记査设方他OIX分评项分S□□评价人员：年月日注：表中涉及到的大型设备装拆的资质、人员与技术管理，应按表A.0.4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。序号O准标分评法方分评应得分企业自评分叶价单位评分11全安理备管设522备全设安制型拆控大装嘶KAL分斷未分•S各•O、••O11IX523设將理蔦管204NO1A・分・55查具检工理全试管安测•分咂证・录琢rA査拍场15分评项分S□□评价人员:年月曰B施工企业安全生

6、产业绩评分表B.0.1安全生产业绩单项评分序号准标分评应得分企业自评分叶价单位评分0O-L/J‘00ijij00o/人人67T3216大小数数于着O人人大频30亡亡率月扣死死伤均，-4--4-亍一Z‘攵累累年年事故故故故大一rrh至一mh一mh亍一全全伤般报亍二1乡$叠一用•••••302Tr甕渣扣行行如5化卅分降检起设设工加标分生2到类每建建明级全1全加受各，受受文市安加毎级••改•••地•级•县行部信各证斗级管理幣效豺各主管跻有胭查政门鼬类明253工査施检目全项安JG址1%分级安级安不礙实•现低ft1咗市一市•诔捋行部部信，效料级管理理料有材备主

7、W-管资类明查政门门息各证254产楼亍锂理昨520分评项001A评价人员:附录C施工企业安全生产评价汇总表企业名称：经济类型：在册人数：人资质等级：上年度施工产值：万元安全生产条件单项评价安全生产业绩单项评价序号评分分项实得分（满分100分）单项评分实得分（满分100分）①安全生产管理制度②资质、机构与人员管理③安全技术管理④设备与设施管理单项评分实得分①X0.3+②X0・2+®X0.3+④X0.2分项评分表的实得分为零的评分项目数（个）分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个）单项评价等级单项评价等级安全生产能力综合评价等级评价意见：评价负责人评价

8、人员（签名）（签名）单位（企业/评价单位）：年月日（注：此表一式两份，企业与评价单位各一份）