冠脉介入治疗相关的肾损害

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1、与冠脉介入治疗相关的肾损害北京大学人民医院肾内科王梅前言近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升近20年来全球CT检查增加了大约800％，而CT设备市场正以每年10％的速度递增介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等JComputAssistTomogr2004;28:S2–S6造影剂肾病（Contrastinducednephropathy,CIN)1954年首次报道1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿BartelsEetal

2、.ActaMedScand.1954;150(4):297-302使用造影剂的适应证越来越多+有CIN危险因素的病例数越来越多=CIN→医疗卫生资源的负担越来越重CIN定义用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5mg/dL(≥44.2mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005用对比剂后24–48小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389CIN的发生率-与C

3、T相关进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21%CIN的发生率-与PCI相关StudynTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990183L/HOCM–,age>701.30±0.700.5mg/dL11McCullough19971826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Taliercio1986139HOCM+2.9>1mg/dL23Vlietstra

4、199653LOCM+2.861mg/dL35Gruberg2000439LOCM+3.05±2.2125%37Manske199059LOCM+,diabetes5.90±1.6025%50CIN的病生理机制CIN的危险因素eGFR60mL/min/1.73m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage190Mildinkidneyfunction260–89Moderateinkidneyfunction330–59Severeinkidneyfunction415–29Ki

5、dneyfailure5<15(dialysis)IncreasingriskforCIN.McCulloughP,etal.AmJCardiol.2006;98(SupplS1):2-4.CIN与基础肾功能及糖尿病的关系CIN的危险因素脱水充血性心力衰竭年龄大于70岁合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗生素、非类固醇类抗炎药、两性霉素B等CIN的危险因素许多研究显示72小时内重复注射则CIN的发生率升高与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%-20%相比，接受<100-140mL的CM时CIN发生率最低超过100mL,CM用量增多，

6、CIN危险性升高Morcosetal.1999;Taliercioetal.1986；Taliercioetal.1986；McCulloughetal.1997;Freemanetal.2002；Manskeetal.1990预防CIN的循证医学资料肯定有效低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗造影剂可减低肾毒性）一项系统综述发现，在有基础肾功能衰竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造影剂可减低肾毒性Radiology，1993，188:171-178很可能有效非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂）一项随机对照试验证明，在糖尿病患者中，

7、非离子型等渗造影剂（碘克沙醇）相对于非离子型低渗造影剂（欧乃派克）可以减少造影剂肾病的发生AspelinPetal.NEnglJMed2003;348:491-9等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析JACC2006共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)(碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789)的比较结果碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM小(p<.000.1)碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p<0.001)特别是对于

8、有慢性肾病的患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003）近期的争议是否等渗造影剂优于低渗造影剂？动脉注射等渗和低渗CM的RCT研究Iohexol:碘海醇iopamidol:碘帕醇