做好医院等级评审的准备工作

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1、2011年度北京地区18家三级甲等医院例行检查的准备工作2012年7月25检查组织卫生部医管司中国医院协会在京医院互查综合医院10所专科医院6所检查组织10所综合医院：协和医院北大医院人民医院北医三院宣武医院天坛医院同仁医院安贞医院友谊医院积水潭医院检查组织6所专科医院阜外医院口腔医院妇产医院肿瘤医院儿童医院医科院肿瘤医院检查组织7月31日—8月3日每所医院2天先综合后专科综合医院三级医院评审标准及实施细则数据采集2011年30%分值纳入医院评审总分实施细则章节条款核心条款（*）第一章坚持医院公益性631334第二节医院服务833385第三节

2、患者安全1025264第四节医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五节护理管理与质量持续改进530532第六节医院管理11601076合计6734263648书面评价医院执业许可证医院人员花名册医院愿景、目标、规化、计划组织结构、部门制定、职责联席会议医院报表三重一大职代会资料目标责任书及考核资料书面评价住院医师培训课程、培训人员名单流程优化的措施资料对口支援的医院名称、协议、总结投诉管理处理情况药物临床试验书面评价应急管理组织、队伍、演练教学评估、学位授予资料人力资源管理各项制度设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案管理、

3、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、外来短工管理等信息管理应急演练后勤外包协议现场评价行风建设执业管理医疗安全医患沟通人文关怀预约诊疗纠纷接待处理流程法律法规规章制度科室计划安保培训现场评价应急预案及流程多科综合门诊夜间办理出院手续转诊专科流程患者合法权益保护知情同意培训火灾应急、灭火器的使用追踪检查—门诊病人从进入门诊开始挂号方式预约挂号就诊环境等候时间接诊秩序接诊时间病情评估处理意见追踪检查—门诊病历记录检查预约分段检查报告发出窗口服务排队时间病历复印病案管理自主服务方便就医就诊评估回顾评估追踪检查--住院现住院病人治疗情况回顾（医护

4、人员）病情评估、诊断诊疗计划/或方案治疗及护理计划（医嘱）病历记录的时限性追踪检查--住院医技检查项目适宜性（医技科室）医技检查项目服务时限患者评估与再评估诊疗计划/或方案修订“临床路径”实施（医务处）多学科综合诊疗（会诊制度）（医务处）追踪检查--住院抗菌药物使用（医务处等）合理用血（输血科）合理用药（药剂）基本目录用药比例（医保办）直接观察对病人的服务及符合追踪检查—住院住院办理流程合理（住院科收费处）病人入院专人引导（住院科）病区接诊及时到位（科室医护）住院指导告知及时（护理）追踪检查—药事人员配置执业要求（人事处）药品的购置、贮存（药

5、剂科）医嘱与处方合理性（临床科室）药物配伍审核（药剂科）药物调剂与配置发送（药剂科）给药、用药观察（临床科室）追踪检查—药事不良反应的上报（临床、药剂、医务处）不良反应残留药物处理（临床、药剂）抗菌药物使用管理（医务处、临床、药剂、感染办、检验科）用药后的疗效评估（临床科室）岗位管理行凤建设（纪检）追踪检查—影像、核医学、PET_CT、放疗人员配置（科室、人事处）执业要求（医务处）放射防护（医务处）放射管理规定放射诊疗许可证大型设备配置许可证追踪检查—影像、核医学、PET_CT、放疗患者安全预约时间检查流程报告签发内容规范质量控制意外处理追踪

6、检查—病理科室建设人员配置（科室、人事处）职业防护实验室生物安全（科研处）医疗废物管理（感染办）人员培训新技术准入追踪检查—病理病理组织的接受病理制片阅片制度会诊制度报告签发质量控制危急值处理追踪检查—检验科室设置、分区人员配置统一管理实验室管理室间质控生物安全职业防护追踪检查—检验检验标本的接受、保管报告的签发危急值的处理不良事件处理（标本、报告不符）质量控制医疗废物管理新技术准入追踪检查—临床科室科室设置—诊疗科目人员编制梯队建设床位设置医护人员与床位比是否符合规定（1.15:1）麻醉医师与手术台之比≥2:1ICU医生与床位之比≥0.8:

7、1岗位设置岗位描述追踪检查—科室管理体系制度落实开展项目开展数量质控分析改进措施临床路径技术准入追踪检查—临床科室安全管理服务接待科研教学同行位置发展方向现场访谈（30条）各级人员医院规划科室规划核心制度专项工作安全核对技术准入住院医培训对口支援应急措施数据排队卫生信息报表出院病历首页财务年报单病种质量监测指标合理用药监控指标麻醉质控指标重症医学质控指标医院感染控制质量监测指标怎么准备领导重视理解细则注重常态关注发展参照标准工作小组掌握法规侧重内涵完体系善只高不低准备什么确定负责领导确定科室联络人推荐一个优秀病区明确接受检查的座谈室安排接受现

8、场访谈及接待人员文档有序规章制度诊治指南操作规范诊疗流程质量控制改进措施依法执业上岗证书继教学习技术职称科研项目获奖情况文档有序上报备案社会评议技术准人培训记录临床