医疗质量考核组9月份考核分析报告

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1、医疗质量考核组9月份考核分析报告医疗质量考核组9月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷247项，共计扣分485.5分，加分项4项，共计61分。现将考核结果分析如下：一、临床科室重点工作管理1、《无菌技术操作原则》现场考核对手术室及外科进行专项检查，发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面，实际操作中不能严格遵守无菌原则，部分人员在平时换药操作过程中未严格执行。原因分析：无菌操作观念不强，无菌技术操作原则未能在工作中严格执行。整改意见：加强对无菌操作原则的学习，强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培

2、训、管理，提高认识。医疗质量考核组将加强检查考核。2、输血专项检查本月对输血相关问题进行检查，发现的问题有：输血申请单填写不规范、输血记录内容不全书写不及时、输血同意书格式不统一、输血指征掌握不严格、输血后无效果评价等问题。输血申请单是上级检查的一项内容，本月检查过程中发现有输血目的填写不全、申请填写字迹不易辨认、申请人资质错误、诊断填写不规范情况。输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握，对输血过程的观察情况，对输血效果的评价也能体现输血的必要性、合理性。如果不能规范书写相关记录，将无法体现输血过程中对病情的观察、输血的效果等情况。整改意见：学习

3、输血相关知识，严格掌握输血指征，规范输血记录内容，按时限及时完成记录。3、临床路径管理全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历746例，入径率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有临床路径的科室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但仍有部分科室不能做到及时上报。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同，存在会议未开，只做记录的可疑。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。科室临床路径管理

4、小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，会议要落实到实处，内容要体现出入径例数、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。二、病案质量管理为提高病历书写质量，医务科9月份对病历书写规范进行了培训学习。病历总体出错量变化不大，但严重错误有反复出现情况，如心率脉率不一致、病史前后不一致、辅检报告夹错等。原因分析：1、部分科室的病历模板可能不够完善，粘贴后未能修改。2、管床医生工作不到位：如出现报告单错放问题，医生未能做到及时检查报告是否单回归病历，也未能做好检查结果的记录和分析。3、质控医师、上级医师检查不到位：病历中出

5、现的前后矛盾、心率脉率不一致等情况，质控及上级医师质检、审签病历时未能发现。科室病人普遍较多，存在病程打印不及时、病历签字不及时问题，多数情况是病历上交前集中签字，时间紧张、内容繁多，导致不能及时发现纠正。整改意见：1、对科室模板进行检查完善，管床医师打印前注意检查，避免粘贴、文字错误出现。2、各种检查报告单及时回归病历，当班病程及时打印，易便于上级医师检查审签，及时修改更正错误。3、上交病历前管床医师应注意自查，避免上交病历前工作集中，单靠质控医生检查易出现遗漏。病历质量的提高与管床医师病历书写水平、上级医师监督、质控医师检查多个环节有关，只有各个

6、环节都做到位才能保证质量。三、医疗质量与安全管理1、制度管理经过3个月的考核，部分科室仍未重视，科室医疗质量与安全管理小组人员未做更新，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付，甚至会议未开，只写记录。科室交接班实际开展情况只体现在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心中有数。在此重点提出，部分科室在检查时不能配合，出现“科主任不在，资料在他那里”、“那部分资料在XXX那，他做手术呢”这样的推脱现像。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提

7、高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。2、技术管理科室三基考核、业务学习全院大部分科室有相关资料，但内容不全面。有部分科室还是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方面，没能通过三基学习提高自身的业务水平。整改意见：科主任要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提高；科室要充分利用远程会诊资源，逐步提高科室业务

8、水平。在业务学习做到实处的同时，在资料方面要包含培训资料、签到、试卷、成绩等，建议科室以半年为节点做出有针对