神经复发性神经鞘瘤的显微外科治疗

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1、外周神经复发性神经鞘瘤的显微外科治疗兰州军区总医院骨科高秋明刘兴炎神经鞘瘤是起源于周围神经髓鞘的良性肿瘤,为周围神经肿瘤中最常见的一种,肿瘤包膜完整,界限清楚,切除后较少复发,但一旦复发,因局部粘连重,界限不清,手术处理难度明显增大，易于引起神经损伤。本文对复发性神经鞘瘤在显微外科切除方面作了一些有益的尝试，取得了良好的效果。临床资料本组14例，男5例，女9例，年龄20~56岁，平均31岁，病程8月~6年。正中神经6例，尺神经4例，坐骨神经2例，腓总神经2例，主要症状为局部肿块、麻木，有触痛，并向肢体远端放射。经一次手术10例，二次手术3例，三次手术1例

2、。术中见肿瘤呈卵圆形，长径在1.5~3.0cm之间。手术方法切口采用常规神经探查切口，自肿瘤两端正常组织处向中央游离出神经干及肿块，防止损伤神经分支。改在显微镜下操作。距病变1cm处正常部位纵形切开或切除神经外膜，分离出各神经束，并以之为线索，用窄而锐利的刀片在肿瘤表面纵向锐性切割，逐束分离，保护神经束，切除肿块，并尽量避免损伤神经束间交通支。①以正常神经束为线索，可最大限度避免神经损伤；②纵向锐性切割，切不可横向；③刀片紧靠神经束，应将瘤灶组织、神经束间疤痕组织、神经干周围疤痕组织一并切除干净。尤其肿瘤远、近端，瘤体逐渐移行为疤痕组织，界限不清，应予以

3、细心分离，彻底切除。这样，不仅可防止复发，还有利于手术前神经症状恢复。手术要点：治疗结果本组14例，均在保留神经干连续性基础上作瘤体显微切除。经病理检查确诊，其中有一例恶变。术后两周内有2例感手麻痛，短时间内恢复，未出现其它新的神经并发症。随访10月~12年，无1例复发。典型病例4患者女性，31岁，左肘前包块、触痛6年。曾在外院三次手术，病理诊断均为“正中神经鞘瘤”，先后复发。97年初转来我院，查体发现：左肘前内侧8cm长疤痕，中央可触及1.5cm×2.0cm×2.5cm大小包块，不能推动，触痛明显，向左手掌、桡侧三指放射。左拇指、食指末节不能屈曲，为外

4、院手术损伤所致。入院后采用上述方法行显微外科切除。术后左手活动如术前，表明无神经损伤加重。病检提示：正中神经鞘瘤恶性变。术后未作化疗或放疗，全身检查亦未发现转移灶。术后经8年随访，未见复发，左食指屈曲功能恢复，但拇指仍不能屈曲。讨论5神经鞘瘤术后复发的主要原因是手术切除不彻底。本组14例，均在基层医院手术，肉眼下切除，先后复发。故对于神经鞘瘤，以显微外科方法切除较好。外周神经复发性神经鞘瘤的诊断并不困难。主要症状为局部包块复发，触痛明显，并向肢体远端放射。易于早期发现。这也为进行显微外科手术切除创造了有利条件。外周神经复发性神经鞘瘤生物学特性与原发瘤相似

5、，生长慢，不浸润周围组织。但因复发性神经鞘瘤在疤痕组织包埋中，局部粘连重。复发瘤体没有明显的包膜，瘤组织与周围疤痕组织无法明确区分，上下、左右边界均欠清晰。故手术处理难度明显增大，在手术病废率及复发率两方面难以两全。根据术中所见，各神经束被复发之肿块挤压移位，呈灯笼样放射性包围在肿瘤周围。与神经纤维瘤明显不同的是，并无神经纤维穿越于肿瘤之中，而且各神经束一般无明显的扭曲。术中以两端正常神经束为线索，用窄而锐利的刀片纵向锐性切割分离，可快速将瘤灶组织、神经束间疤痕组织、神经干周围疤痕组织完全切除干净，并避免损伤神经束。应注意有部分神经束斜越瘤体表面，在显微

6、切除时需备加小心。束间交通支的损伤也应尽量避免，但部分交通支甚至少量神经束的损伤可不产生传统的神经损伤症状。神经鞘瘤罕有恶变。但复发性神经鞘瘤的恶变几率明显增大。本组14例中有1例发生恶变，术后经5年随访，未发现复发。以往观点认为，神经鞘瘤一旦恶变，须作整段神经包括部分周围组织广泛切除，再作神经移植。这样往往造成肢体严重的残废。复发性神经鞘瘤大多能早期发现，如能在显微镜下作彻底切除，术后不会增加复发的机会，并可达到保存神经功能的目的。谢谢大家