听神经鞘瘤的显微外科治疗

听神经鞘瘤的显微外科治疗

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时间:2018-11-24

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1、听神经鞘瘤的显微外科治疗摘要:目的采用显微外科技术切除听神经鞘瘤,重点分析微创手术技巧。方法回顾性总结20例采用显微外科技术切除听神经鞘瘤的经验。结果全部均经枕下乳突后曲棍球形切口,小骨窗入路,全切除15例,次全切除4例,部分切除1例,术后轻度面瘫7例。结论采用微创显微外科技术选择最佳手术入路,能够达到肿瘤全切除保护神经功能之目的。  关键词:脑肿瘤;听神经鞘瘤;小脑脑桥角;显微手术  自2003年3月~2005年4月采用枕下乙状窦后入路小切口,小骨窗显微手术治疗听神经鞘肿瘤20例,取得了良好的临床效果,现总结如下。  1资料与方法  1.1一般资料本组共20例,男9例,

2、女11例,年龄15~68岁,平均40.6岁。病程1.5个月~5年,全部行头颅CT和(或)MRI检查。CT平扫病灶呈低密度影5例,等密度影3例,高密度影4例,混合密度影8例;增强扫描中均匀强化7例,不均匀强化13例。MRI示:T1加权像低信号13例,低等混合信号7例;T2加权像不均匀高信号13例(其中有囊变8例),高信号7例。本组中第四脑室和脑干受压9例,岩骨尖骨质增生或破坏6例,内听道扩大7例,脑积水8例。肿瘤最大直径≤2cm的6例,2~4cm的8例,≥4cm的6例。  1.2临床表现主要表现为听力下降或丧失13例,耳鸣9例,头痛、恶心及呕吐10例,视乳头水肿8例,行走不

3、稳4例,面部麻木5例,三叉神经痛4例,面瘫1例。  1.3手术方法本组11例有中度以上脑积水者,术前先行常规侧脑室枕角钻孔置管外引流,暂不放出脑脊液。气管插管全麻,病人取侧卧位,头部稍高,用头架将头颅固定。在耳后皱褶后4cm处作钩形切口,上支向前延伸,平齐耳廓上缘。下支垂直向下,达乳突尖下2cm。将皮肤、筋膜及肌肉分别游离,暴露颅骨并钻孔,骨窗约3.5×3.5cm大小,其范围上缘至横窦为界,外侧缘至乙状窦,骨窗形成过程中,注意防止静脉窦损伤引起的空气栓塞。如乙状窦侧显露不够充分,可事先用高速微型钻磨除乳突气房,乙状窦可部分向前移位到乳突腔,增加显露范围。“+”字剪开硬脑膜

4、并悬吊于耳后筋膜。在切开硬脑膜前如果颅内压力仍较高,已置脑室引流管者,可缓慢放出少量脑脊液,否则先用20%甘露醇250ml快速脱水或辅以过度换气等措施,待颅内压力降低后再行切开硬脑膜。在显微镜下首先开放枕大池,释放出脑脊液,使颅内压充分下降,术野达到充分暴露。用自动牵开器将小脑半球向内侧牵开,即可显露肿瘤。  由于面神经位置的不确定性,我们在切开肿瘤之前首先用神经电生理监测仪探测面神经的走行,确认无面神经后再切开肿瘤背侧的蛛网膜,沿此平面分离显露瘤体,仔细观察肿瘤表面有无神经和正常组织供血动脉,继之电灼肿瘤表面。如为囊性肿物则可抽出囊液以缩小瘤体:实性者则切开肿瘤包膜,用

5、刮匙或取瘤钳进行包膜内切除,边切除边止血,尽可能多地刮除肿瘤组织,缩小肿瘤体积。但不可刮穿包膜,以免损伤脑干、颅神经和血管。肿瘤包膜塌陷后即行包膜分离,先用电生理探测,以确定面神经的位置,再从外侧分离内听道,自上向下分离肿瘤,将第Ⅶ、Ⅷ颅神经血管束从肿瘤内侧分离下来。并逐步分离进入小脑桥脑角,将肿瘤全部切除。仔细止血,反复冲洗创腔。硬膜下腔不置引流管,尽可能缝合硬脑膜,以防脑脊液漏和感染。  2结果  所有肿瘤切除都在手术显微镜下进行,6例直径≤2cm的肿瘤,均达到全切除;直径2~4cm的肿瘤8例,7例全切除;直径≥4cm的肿瘤6例,2例全切除。本组20例,肿瘤全切除15

6、例,次全切除4例,部分切除1例,全切除率为75%。术后病人均在5d内下床活动,生活自理,未出现颅内感染及脑脊液漏,1例皮下积液经抽吸后加压包扎、局部理疗,5d后痊愈。术中保留面神经16例,面神经解剖保留率78%。术后病理报告:本组20例均为听神经鞘瘤。本组无死亡病例,随访1个月~2年,20例听神经瘤中面神经功能完全恢复13例,7例轻度面瘫,4例三叉神经痛消失。  3讨论  3.1手术入路优点微创手术切口手术创伤小,有利于并发症的防治。有学者认为,颅底肿瘤手术入路选择上一般应遵循以下几个原则〔1〕:①路径最短;②早期控制血供;③术野开阔;④术后利于颅底重建;⑤美容问题。经乙

7、状窦后入路切除桥小脑角肿瘤,尤其是切除大型听神经瘤,手术显露广泛,肿瘤一脑干界面和幕孔区域视野良好,通常能提供同时保留面神经和听神经的最佳机会〔2〕。在显微手术条件下,于病侧乳突后作3~4cm大小的骨窗,即足以切除任何大小的桥小脑角肿瘤〔3〕。过去我们做后颅窝手术均采用枕下正中直切口,手术切口长,创伤大,出血多,同时咬开骨窗较大,范围约5cm×6cm大小,并且要咬开枕大孔及环椎,明显增加了无效脑暴露。肿瘤较大脑组织张力较高时,还需切除小脑半球外侧才能将肿瘤切除,容易损伤面神经、三叉神经及后组颅神经,术后并发症较多,包括颅骨缺损

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