大型听神经瘤的显微外科治疗

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1、大型听神经瘤的显微外科治疗【摘要】口的探讨听神经瘤显微手术方法，提高肿瘤全切除率及面神经解剖和功能保留率。方法回顾我科200308〜200908经枕下乙状窦后入路显微手术切除的41例大型听神经瘤患者的临床资料,结合文献进行总结探讨。20050429后，对27例行术中面神经电生理监测。结果41例病例屮镜下肿瘤全切除37例(92%),次全切除4例(9.8%)o面神经解剖保留36例(87.8%),5例(13.2%)未能解剖保留面神经。无手术死亡病例，随诊3个月〜6年，术后病人均能恢复正常生活，遗留永久性面瘫5例。结论经枕下乙状窦

2、后入路采用显微技术切除大型听神经瘤，能明显提高手术全切率及面神经保存率。【关键词】听神经瘤;显微外科;面神经随着颅底解剖的深入开展及显微手术技术的广泛普及和快速提高，大型听神经瘤的手术全切率及面神经的保存率也大幅度提高。我科自200308〜200908共收治大型听神经瘤41例，采用枕下乙状窦后入路行显微手术，取得较满意的疗效，现总结报告如下。1资料与方法1.1-般资料本组共41例，男23例,女18例;年龄19-61岁,平均39岁。病程4个月〜11年。肿瘤位于右侧25例，位于左侧16例。1.2临床症状与体征首发症状多为听神经

3、刺激及破坏症状，表现为患侧耳鸣、眩晕、听力减退或丧失32例。表现为面部麻木9例，声音嘶哑、呛咳3例，肢体共济障碍13例，出现头痛、恶心、呕吐7例，视盘水肿2例。1.3影响学检查全部病例术前均行MRI及CT检查。CT显示桥小脑角为圆形或类圆形占位，呈高密度、等密度或混合密度。增强扫描均有不同程度强化，多伴内听道扩人表现。MRI检查示T1加权像肿瘤呈低信号或低、等混合信号，T2加权像呈高信号或高、等混合信号。增强后肿瘤实质呈不均匀强化，其中9例囊变区无强化表现，合并不同程度脑积水22例(53.7%),肿瘤形态大小不一,直径3〜

4、4cm9例,4〜5cm25例，5〜7cm7例。1.4手术方法本组41例均采用病侧枕下乙状窦后入路。病人取侧卧位，头向健侧旋转30°,三钉头架固定，患侧乳突区位于最高点。骨窗向上显露横窦下缘、外侧显露乙状窦后缘，向下到达枕骨打孔边缘，形成骨瓣4〜5cn)。星形剪开硕膜后置手术显微镜，小心开放小脑延髓池和枕大池，缓慢释放脑脊液，待小脑自然下陷后，用蛇形脑固定牵开器牵开小脑，暴露肿瘤，在肿瘤包膜上，确认无神经纤维后，电灼并切开肿瘤包膜，先行囊内分块切除，肿瘤囊内分块切除后肿瘤体积逐渐缩小，再沿肿瘤表面与囊壁界面小心分离，先行脑干

5、侧分离，如肿瘤与脑干粘连严重，可在脑干侧残留部分肿瘤，再切除肿瘤上下极囊壁，然后磨开内听道后壁，切除内听道肿瘤，最后分离与面神经粘连的肿瘤残部。面神经多位于肿瘤前下方与瘤壁粘连紧密，由于长期受肿瘤的压迫，可被拉长、压扁，有的变得薄，即使在显微镜下也难辨认。在肿瘤下常有小脑前下或小脑后下动脉的分支包绕，确认穿入瘤内的小动脉分支可以电凝外，其他动脉一定要小心保护，不要盲冃处理瘤壁上较粗的绕行动脉，否则可能会引起脑干部分缺血。在200504以后，我们对27例病人术屮运用了面神经电生理监测。2结果41例病人，显微镜下肿瘤全切除37

6、例(90.2%),次全切除4例(9.8%)o4例次全切除均为肿瘤与脑干粘连紧密，脑干瘤侧分离困难。面神经解剖保留36例(87.8%),有5例(13.2%)未能解剖保留面神经。根据HouseBrackmann分级标准[1],9例面神经功能完全恢复，术后面神经功能部分恢复22例,功能保留率75.6%(31/41)o其中200504以前14例中，面神经功能保留8例，占57.1%;200504以后术屮采用面神经生理监测27例，面神经功能保留23例，占85.2%,应用面神经电生理监测后，面神经功能保存率明显提高。本组无死亡病例，所有

7、病例均随诊3个月〜6年。3讨论听神经瘤多起源于前庭神经，向脑桥、小脑角内侧生长。因此，最常见的症状为肿瘤压迫前庭神经造成缓慢进展的患者感觉性听力下降，病史可长达数年。大型听神经瘤与脑干及其周围神经血管关系密切，特別是面神经往往因肿瘤压迫而变长、压扁，术中难于辨认和处理。手术全切除肿瘤及保护好脑干及面神经功能，通常较为困难。随着纤维神经外科技术的熟练和提高，结合术屮而神经电生理监测，近年来手术全切除率及面神经功能保存率都有个人幅度提高。结合41例大型听神经瘤手术资料，我们有如下体会。3.1手术入路对于大型听神经瘤，为了增加显

8、露，有术者采用经岩骨乙状窦后入路、经岩骨部分迷路切除入路，甚至经岩骨乙状窦前入路［2］。我们认为采用枕下乙状窦后入路能够较清楚探查肿瘤的主体及蒂部，能够清楚观察到肿瘤和血管及脑神经的解剖关系，即使是肿瘤经过小脑幕切迹向幕上扩展者也可以随着肿瘤的切除而淸晰显露小脑幕游离缘及其附近的滑车神经、小脑上动脉、大