血尿蛋白尿鉴别定稿

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1、血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断北京协和医院肾内科陈丽萌内容血尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别血尿、蛋白尿---肾小球疾病的诊断与鉴别血尿的诊断思路确定是否是真性血尿判断出血部位确定病变性质颜色正常时：无色澄清---淡黄色---琥珀色病理情况：近于无色：尿液稀释、尿崩症深黄色：胆红素尿（浓茶样尿）药物、食物酱油色：血红蛋白尿(酸性)→ARF乳白色：乳糜尿、脓细胞尿红色：血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿药物(联苯胺试验）试纸法检测：潜血原理：试纸法Hb有类过氧化物酶作用催化分解过氧化物---邻联甲苯胺氧化变色假阳性

2、假阴性血红蛋白尿肌红蛋白尿尿中强氧化剂脱水还原剂尿pH降低试纸预先暴露在空气中试纸法的局限性：血尿的定义尿沉渣Addis计数，12h红细胞超过50万每高倍视野（HP）超过3个红细胞尿检阳性是血尿吗？确定是否是真性血尿标本的可靠性---污染月经、子宫、阴道出血鉴别容器、化验尿标本收集的注意晨尿清洁中段尿避免生殖道的污染1小时内送检---冰箱血尿的诊断步骤确定是否是真性血尿判断出血部位确定病变性质判断出血的部位（1）按照血尿和排尿先后的关系进行分析（通常根据尿三杯试验来判断）：初血尿：尿道病变终末血

3、尿：膀胱颈部和三角区或后尿道病变全程血尿：上尿道或膀胱判断出血的部位（2）相差显微镜检查红细胞形态：均一性不均一性肾单位血尿穿过病变肾小球基底膜时受损通过肾小管时受到管腔内:渗透压、PH值、代谢物质(脂肪酸/溶血卵磷脂及胆酸）)大小、形状改变+同时合并红细胞管型=肾单位来源例外:肾创伤、活检、梗塞、肾皮质坏死、剧烈运动也可有红细胞管型判断出血的部位（3）微粒容积自动分析仪10501001502001050100150200105010015020010501001502001050100150200血红细胞

4、容积分布曲线非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿混合性血尿血尿的诊断步骤确定是否是真性血尿判断出血部位确定病变性质确定病变性质（1）血尿的病因泌尿生殖系统疾病全身性疾病尿路邻近器官疾病其他原因2%98%1.肾单位来源(内科性):原发、继发、家族性2.非肾单位来源(外科性):肿瘤、外伤、结石、畸形、血管等泌尿生殖系统疾病内科性血尿查什麽?内科性血尿蛋白定量管型肾功能肾活检细菌学检查外科性血尿查什麽?外科性血尿1.尿脱落细胞2.影像学:腹部平片超声波检查CT/MRI3.介入检查:膀胱镜检查静脉肾盂造影(排

5、泄性尿路造影)逆行尿路造影肾动脉及肾静脉造影4.钙负荷实验:尿钙>4mg/kg.24h,尿钙/肌酐>0.21胡桃夹子现象肠系膜上动脉压迫左肾静脉致左肾回流障碍，淤血；从而引起血尿多发生于儿童，成年后肠系膜上动脉压迫解除症状消失肠系膜上动脉左肾静脉内容血尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别血尿、蛋白尿---肾小球疾病的诊断与鉴别正常尿蛋白<150mg/24h组成:60%滤过血浆蛋白40%白蛋白,15%免疫蛋白5%其他血浆蛋白40%Tamm-Horsfall蛋白失去大小选择性屏障理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短

6、单位面积GBM上孔密度增加以上两项均有失去电荷选择性屏障GBM失去带阴电荷的分子(糖蛋白分解增加/合成减少)带阳电荷的分子中阴电荷以上两项均有蛋白尿的机理肾小球滤过屏障肾小球滤过膜：内皮细胞基底膜上皮细胞系膜组织多种生理功能：参与免疫及肾小球炎症反应病理情况下致肾小球硬化蛋白尿的分类和特点肾小球性蛋白尿肾小球滤过屏障损害〉2.0g/24h大、中、小分子肾小管性蛋白尿肾小管对正常滤过蛋白的重吸收障碍<2.0g/24h，小分子溢出性蛋白尿血浆中某种蛋白质浓度过高，经正常或异常肾小球滤出分泌性

7、蛋白尿远端小管分泌：Tamm-Horsfall蛋白蛋白尿诊断方法及诊断思路是否蛋白尿？尿常规持续性？一过性：多见于少量蛋白尿（traceto2+protein）定量：24小时尿蛋白定量2g定性：SDS-PAGE定位？内容血尿的诊断与鉴别蛋白尿的诊断与鉴别血尿、蛋白尿的诊断与鉴别诊断诊断层次1.血尿、蛋白尿----临床诊断2.肾功能3.病因:继发肾病?原发肾病4.病理5.并发症诊断方法及程序病史体格检查实验室检查特殊检查随访排除假性血尿血凝块血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关

8、系PSGN：感染后10－14天出现血尿IgAN：几乎同时发生，一般不超过3天。家族史:耳聋、血尿、肾衰血尿伴随症状肾绞痛尿路刺激症水肿、高血压及全身其他症状等病史-----血尿Onsetwhenbeganwithconditionsidentifiedaroundtheinitialpresentation,i.e.,drugingestionrecordofpreviousurinalysespr