事故根源分析-CN事故调查

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1、事故调查培训RootCauseAnalysisTraining------事故根源分析------2006.3培训目的TrainingPurpose了解事故调查的程序Understandinvestigationprocedure知道如何组织和撰写调查报告knowhowtoconduct&writeinvestigationreport事故分类Category重大事故高危事故中等轻微受伤离岗事故可记录事故救护、险生事故可报告、可通知事故MIAHIPOMediumMinorDAFWCRecordableFirst-aid/NearmissReportable/no

2、table重大事故MIA潜在高险事故HIPO工伤缺勤事故DAFW应记录的/中等事故RI急救/潜在事故死亡或多个重伤该事故或潜存事故很可能的导致员工或应记录的承包商OSHA规定的应记录的伤害:所有其他事故或伤害损失大于500,000美圆*最严重的结果是发生重大事故在下一个工作日不能全勤工作受限性伤害(RWI)包括near-misses和重大不利影响的事故需医疗事故(MTC)少量泄漏漏油>15,000升经济损失$15,000–US$500,000*泄漏>10吨应记录的交通事故*损失包括第三方索赔泄漏量>159升事故分类及报告流程每月概况报总经理/副总经理和业务单元H

3、SE12小时内报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理24小时内报告集团副总裁立即通知集团副总裁立即通知集团副总裁立即报告总经理/副总经理立即通知BUL立即报告总经理/副总经理立即报告总经理/副总经理24小时内通知BUL立即通知BUL24小时内报告总经理/副总经理48小时内通知BUL10天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理BUL将终结报告报Exco和:“GMORMIAR&M”BUL将终结报告报:“GMORHIPOR&M”10日内将事故调查报告报BUL.1page30天内完成终结报告报“GMOROilHSEDAFWCNotificat

4、ion”10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告图例–责任现场主管部门经理总经理业务单元领导合资企业HSE经理注–确保将所有事故通报公司HSE经理.如需帮助,请与业务单元HSE经理联系24小时内将重大事故通报Email至:“GMORMIAR&M”10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告注：所有事故均须在Traction上报告10日内将事故调查报告报总经理/副总经理.30天内完成终结报告30日内将简要事故调查报告报BUL注–需要立即通报时,如果联系不上直接汇报者，可越级报告.24小时内将潜在高险事故通报表Email至:“GMORHIPOR&

5、M”24小时内将DAFWC通报表Email至:“GMOROilHSEDAFWCNotification”要点Keypoints24小时内口头和书面报告.给相应组别的人10天内完成调查报告30天内,待调查结束发出1页教训分享报告目标与原则原则是：所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进目标是：100%按时报告所有事故100%按时完成所有事故调查介绍Introduction什么是事故调查?全面系统的检查指出事实真相判断导致原因提出采取正确行动的建议事故调查的目的是什么?防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要事故原因模型Incidentca

6、usationmodelIncident事故Contact接触Immediatecause直接原因Rootcauses（system）根本原因（系统）系统缺陷Systemdefects如何调查Intoinvestigation知道自己职责收集信息使用5W使用流程图分析作出结论事故调查的误区Pitfalls单独的个人原因=系统导致起因追查过错,进行责备,纪律处罚=调查的目的人们的要求=事故呈现出来的问题.失真的调查Poorinvestigation关注人而非系统缺少合作唆使扭曲事实强调掩盖自我保护没有提供所有事实没有消除系统原因调查的好处Benefits一个有效的

7、事故报告和调查程序总有其它额外的收益,包括如下:1.确保所有事故均被报告和调查.2.揭示事故潜在或基本的起因.3.减少类似的事件再次发生.4.指明系统和程序所需缺.5.获取万一在起诉时所需的信息.6.通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失.7.通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。调查五阶段Invest.phases16PreparationImplementationResearchAnalysisCorrectionPrepareReportShareKeyLearningsIncidentReceiveAlertNotificatio

8、nActivateTea