病历培训课件(2010)

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1、新形势下的“病历质量监控”-从“规范”的变化来探讨病历质控工作的重点北京大学第一医院王平2010.8.14.济南医学价值医学资料的收集和保存：临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归）医学资料的传递和共享：学术交流的重要资料医学思维的训练与养成：教学科研的重要资料法律价值医疗活动的证据包含病人隐私信息医疗纠纷及法律诉讼的重要依据管理价值医院管理的可靠资料保险价值医疗保险的重要依据制度价值通过病历反应核心制度落实二、病历现状(承载的意义）4《山东省病历书写基本规范》(医疗部分)山东省病案质量控制中心山东省立医院常艳群病案质控与医疗安全的探讨济南市病案质控中心李海医生的生存状态

2、满腔热情把医学会当了医生吃苦受罪急难险重必须到位病房门诊整日疲惫从早到晚比牛还累一日三餐时间不对逢年过节值班应对一时一刻不敢离位周末不休还要开会天天学习不懂社会晋升职称回回被退抛家舍业愧对长辈病人告状回回都对工资不高还要交税仰望苍天欲哭无泪哎！当医生真累！据《人民日报》06年7月14日披露，昆明市出现了名叫“医闹”的新职业群体，他们受雇于医患纠纷的患者一方，与患者家属一起在医院拉标语条幅、设置灵堂、聚众静坐，向医院施加压力，为患者家属索赔讨价还价，从中牟利。深圳一家医院的医护人员头戴钢盔上班医疗安全是症结所在病人安全医疗安全病人不安医生不宁如何解决？提高医疗质量确保医疗安全如何提高医疗质量

3、？病案质控是关键病历质量是核心病案质量控制的意义在医学、教学和科研中的作用在医院管理方面的作用在法律上的作用病案的法律监督与保障作用在医疗纠纷方面的作用提供人身伤害赔偿案件等的原始证据在医疗保险上的作用病历质量核心制度落实的体现规范医疗行为的体现保障医患权利的体现解决医疗争议的依据近年来，医疗卫生相关法律法规不断完善出台，先后出台了《中华人民共和国执业医师法》，《中华人民共和国献血法》，《医疗事故处理条例》等各项法律法规。医疗卫生行业的职能角色不断发生变化。在历次特大突发事件如抗震救灾，非典防治及援藏援非等国内外事件中都扮演了重要角色，发挥了巨大的作用。特别是2010年7月有新出台了《中华

4、人民共和国侵权责任法》，明确了医疗损害侵权的基本归责原则新制定的侵权责任法第54条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”明确了过错推定的情形；违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就可以推定医疗机构有过错。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，侵权责任法规定在此情形下，法官可以直接推定医疗机构有过错。济南市病案质控中心的成立在临床实践工作中，存在医疗质量的制度贯彻落

5、实不彻底，医务人员法制观念不强现象。2005年4月，在前期调研摸底的基础上，济南市卫生局率先在全省成立了济南市质控中心，下设八个医学专业。中心的人员组成：医务管理人员三分之一，病案质控人员（不包括病案管理）三分之一，临床管理人员三分之一。死亡病例讨论要点主持人要明确讨论目的发言内容必须要按循证医学论证必须有国内外诊治进展经验教训（如何保障医疗安全，规避医疗风险）总结性意见侵权责任法解读和医疗纠纷防范山东省立医院任勇赔偿：医疗事故责任依照医疗事故处理条例规定的赔偿标准进行赔偿，赔偿数额不足；医疗过错责任依照民法通则以及最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释规定的标准赔偿，赔偿数额较高；鉴定二

6、元化医疗事故责任由医学会或医疗事故鉴定委员会组织鉴定；医疗过错责任则由司法鉴定机构组织鉴定，比如法医鉴定机构。《侵权责任法》第二章第十六条关于赔偿的规定侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗

7、方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》第二章第二十二条关于赔偿的规定侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条