儿科10病例-作业

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1、说明：医疗、护理文件有法律效应，一定要规范书写。儿科住院病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：病史叙述者：入院时主要病史：（内容：主诉+主要现病史）既往情况：（内容：个人史（出生、喂养、发育、接种）、既往史、遗传史）体格检查TPRBpWtHt（一般情况另起一行书写）（辅助检查结果，另起一行书写）护理计划单日期护理诊断护理目标护理措施效果评价出院指导:记录护士签名儿科护理学案例讨论作业---呼吸系统病例1.患儿李强，男，12个月，发热、咳嗽3天，加重伴喘1天于1月25日10pm入院。病初单声

2、干咳，体温37.5-38・2°C,按上感口服药物治疗，效果欠佳。今天咳嗽加剧，伴有喘憋.阵阵哭闹来院。病后无呕吐及腹泻.无抽搐。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。查体：T38・2°C,R30次/分，P160次/分，体重9.5kgo发育正常，一般状态尚好，神志清。皮肤未见皮疹。前囱已闭。双肺听诊闻及散在中小水泡音，心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0・5cm,

3、脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC12.2X107L,N0.78,L0.2oX线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断:支气管肺炎。问题：仁写出患儿的医疗诊断，提出诊断依据。2.提出现存的4个主要护理诊断。3.制定护理计划1.医疗诊断：支气管肺炎依据：⑴症状：发热.咳嗽、喘；⑵体征：双肺有中小水泡音⑶辅助检查：①胸片有斑片影②血常规：血象高、中性粒高2.现存的4个主要护理诊断气体交换受损/清理呼吸道无效/体温过高/营养失调3.制定护理计划:儿科住院病人入院护理评估单I1姓名：李强

4、性别：男年龄:12个月入院日期：1月25日10pmII【入院诊断：支气管肺炎病史叙述者：家长II［入院时主要病史：发热.咳嗽3天，加重伴喘1天。患儿3天前无明显诱II因世现单声干咳，发热，体温在37.5-38.2°0左右。口服抗上感的药物进行治疗，效果欠佳。今天起咳嗽加剧，伴有喘憋.阵阵哭闹。病后无呕吐及腹泻、无抽II搐。［未接触过传染病。III既往情况：平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素。足月顺产第一胎。II生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。［已经完成计划基础免疫

5、接种。家族中无遗传病病史。I:体格检查IIWt：9.5kg灭育正常,I；T：38.2°CP：160次/分R：30次/分一般状态好，神志清。皮肤无皮疹。前囱已闭。呼吸稍急促,无发纟甘。双肺听诊闻及散在中小水泡音。心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm,脾未触及。四肢及神经系统检查正常。I［辅助检查：血常规:WBC12.2X107L,N0.78,L0.2。II:X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断支气管肺炎。I:护理计划单日期护理诊断护理目标护理措施效果评价25/1气体交换受损无

6、发组，呼吸平稳，保证血氧分压•正常1.吸氧（氧疗方法）2.注意休息，减少氧的消耗；环境舒适，空气新鲜。3.按吋用药，消除肺部炎症一一4.密切观察呼吸情况和病情，防止出现并发症清理呼吸道无效呼吸通畅，痰液能顺1.室温20°C、湿度60%,注意饮水，防体温过高营养失调利咳出体温保证每日的热量与水分，使体重正常增长止痰干。2.定时超声雾化，稀释和促进排痰。3.定时更换体位，拍背，利于痰液排出。1.采用物理降温的方法。2.注意岀汗，皮肤护理。1.合理喂养出院指导：1.加强喂养，纠正营养性疾病，提髙免疫力。2.增强体

7、质，适当的户外活动，增减衣服。3.按时预防接种。记录护士签名：孙雪洁2010年9月12日病例二患儿王亮亮，男，剑个月，因发热3天，伴咳嗽2天于2月22E)9Am入院。患儿自3天前无明显诱因发热，体温最高39.5°C,无寒战及抽搐，在家服用药物《不详》治疗1天，效果欠佳。2天前患儿出现咳嗽，呈阵发性单声咳，咳嗽剧烈时偶有呕吐胃内容物，伴气喘。大便次数增多，4-5次/日，为黄色稀便。吃奶可，尿量可。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，第6个月会坐，

8、现会站。按时进行计划免疫接种。查体：T39°C,R46次/分，P149次/分，体重8kg。发育正常，营养较差，神志清，精神萎靡，呼吸急促，反应差。胸背部皮肤可见猩红热样皮疹。前囱0.5cmX0.5cm,平软。口周发纟甘。胸部不对称，左侧肋间隙饱满，左肺中下部叩诊呈轻浊音，左肺呼吸音低于对侧，双肺有散在的中小水泡音。心率149次/分，心律齐，心音可，无杂音。腹胀，肝脏肋下2cm,脾脏未触及。四肢及神经系统检查正常。