儿科完整病例

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1、茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（一）姓名：刘烨                        民族：汉性别：男                          籍贯：湖南茶陵年龄：14岁                      职业：学生婚姻：未婚                        住址：茶陵县虎踞高迎张家组入院日期：2010-12-110：20        记录日期：2010-12-1 13：00病史陈述者：患儿家属              可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽，咽痛，发热5天，

2、头颈部歪斜1天。现病史：患儿家属代诉患儿于2010年11月25日因受凉后出现咳嗽，呈阵发性，伴咳少量白色粘液痰，咽痛。无胸痛，气促及呼吸困难等不适。发热，自测体温最高可达38。5℃，无头昏，头痛，畏寒等不适。曾于家中自服感冒药（具体药名不详），症状未见好转。遂11月29日于当地卫生诊所（具体不详）就诊，予以肌注等相关对症治疗（具体诊疗计划与用药情况不详）后，以上症状有所好转。12月1日00：30左右其家属发现患儿无明显诱因出现头颈部往左前侧歪斜，50分钟左右后头颈部倾向右后侧歪斜，同时伴头颈部拉扯痛，无放射性痛，呕吐，抽搐等症状，遂于当地卫生院就诊

3、，医生见患儿病情急重，建议于上级医院进一步诊治。遂于今日10：00左右平车送往本院急诊部，查体：T37.3°c，BP100870mmHg，R27次/分，头颈部向右后侧歪斜，拟诊为“锥体外系反应”收入本科进一步治疗。自起病以来，无大小便失禁，意识障碍，偏瘫等症状。精神欠佳。既往史：患儿既往体质尚可，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药、食物过敏史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。余见现病史。循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。消化系统：无

4、恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（二）泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，余见现病史。造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。余见现病史。精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。个人史：出生茶陵，现为初二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水

5、和毒物接触史，无特殊不良嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：父母均体健。家族中特殊遗传史及类似的疾病史。                                   体格检查  T37.3°c P80次/分   R27次/分 BP100/70mmhg一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，急性痛苦病容，强迫体位，查体欠配合。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无

6、黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：角弓反张，头颈部右后侧歪斜，未见明显颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。茶陵县人民医院病历记录姓名：刘烨第（）页住院号：1100646入院记录（二）胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视诊：呼吸运动两侧对等。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩

7、诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）  肋间    左侧（cm）2.5         I      32.5         II      43           IV      7            V       8锁骨中线距前

8、正中线9cm。听诊：心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整