儿科病例出院小结

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1、新生儿出院记录X线片号：MRI/CT号：~~，女，24/30月出生于2013年第1胎第1产，胎龄39周在某医院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。入院日期：出院日期：住院天数：48天入院时情况：患者日龄24/30月因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体:

2、：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）,头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分，律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无

3、脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存在、握持反射存在。入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心脏病？住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（4月18日-4月25日）抗感染治疗，胸部CT提示脓胸可能，予替考拉宁（4月21日-4月25日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（4月28日-5月11；5月29日-6月3日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽（5月7日-5月9日）促

4、进愈合治疗3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月4日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月4日-5月8日均可引流出约60ml左右的液体，5月9日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于5月11日予蔼尔舒20mlQ3h开奶于5月13日逐渐加奶至50mlQ3h，5月13日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食（5月13日-6月6日）24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建

5、议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月14日-6月4日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月9日根据血常规提示Hb80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（5月16日-6月4日）口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸（5月21日-6月5日）口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠（5月21日-6月5日）抗凝治疗15天。予生长抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。实验室检查：血气分析：4月18日pH7.307，Corrected

6、pCO253.2mmHg，CorrectedpO251.2mmHg，HCO3act25.8mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，4月19日pH7.310，CorrectedpCO247.9mmHg，CorrectedpO286.1mmHg，HCO3act23.4mmol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。血常规：4月18日白细胞计数5.54×10^9/L，血红蛋白131g/L，血小板计数395×10^9/L，中性粒细胞百分率32.5%，5月7日：血红蛋白81g/L，血小板计数369×10^9/L，白细胞

7、计数5.04×10^9/L，中性粒细胞百分率46.5%，5月21日血常规示白细胞计数6.84×10^9/L，血红蛋白107g/L，血小板计数575×10^9/，中性粒细胞百分率60.3%，淋巴细胞百分率20.4%，6月1日：血红蛋白82g/L，淋巴细胞百分率23.8%，中性粒细胞百分率35.6%，血小板计469×10^9/L，白细胞计数6.34×10^9/L，大小便常规正常。胸水检查：4月25日颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无凝块，粘蛋白定性试验2+，红细胞计数78.00×10^6/L，白细胞计数21300.00×10^6/L，中性粒细胞0.09，淋巴细胞

8、0.91；血培养+药敏无菌生长；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg