儿科10病例-作业复习进程.doc

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1、儿科10病例-作业精品文档说明：医疗、护理文件有法律效应，一定要规范书写。儿科住院病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：病史叙述者：入院时主要病史：（内容：主诉+主要现病史）既往情况：（内容：个人史（出生、喂养、发育、接种）、既往史、遗传史）体格检查TPRBpWtHt………（一般情况另起一行书写）（辅助检查结果，另起一行书写）护理计划单日期护理诊断护理目标护理措施效果评价出院指导：收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档记录护士签名年月日儿科护理学案例讨论作业---呼吸系统病例1.患儿李强，男，12个月，发热、咳嗽3天，加重伴喘1天于1月25日10pm入院

2、。病初单声干咳，体温37.5-38.2℃，按上感口服药物治疗，效果欠佳。今天咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹来院。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。查体：T38.2℃，R30次/分，P160次/分，体重9.5㎏。发育正常，一般状态尚好，神志清。皮肤未见皮疹。前囟已闭。双肺听诊闻及散在中小水泡音，心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC12.2×

3、109/L,N0.78,L0.2。X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断：支气管肺炎。问题：1.写出患儿的医疗诊断，提出诊断依据。2.提出现存的4个主要护理诊断。3.制定护理计划1.医疗诊断：支气管肺炎依据：⑴症状：发热、咳嗽、喘；⑵体征：双肺有中小水泡音⑶辅助检查：①胸片有斑片影②血常规：血象高、中性粒高收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档2.现存的4个主要护理诊断气体交换受损/清理呼吸道无效/体温过高/营养失调3.制定护理计划儿科住院病人入院护理评估单姓名：李强性别：男年龄：12个月入院日期：1月25日10pm入院诊断：支气管肺炎病史叙述者：家长入院时主要病

4、史：发热、咳嗽3天，加重伴喘1天。患儿3天前无明显诱因出现单声干咳，发热，体温在37.5-38.2℃左右。口服抗上感的药物进行治疗，效果欠佳。今天起咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。未接触过传染病。既往情况：平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素。足月顺产第一胎。生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。家族中无遗传病病史。体格检查T：38.2℃P：160次/分R：30次/分Wt：9.5㎏发育正常，一般状态好，神志清。皮肤无皮疹。前囟已闭。呼吸稍急促，无发绀。双肺听诊闻及散在中小水泡音。心音有力规整，

5、160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC12.2×109/L,N0.78,L0.2。X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断支气管肺炎。护理计划单护理诊断护理目标护理措施收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档日期效果评价25/1气体交换受损清理呼吸道无效体温过高营养失调无发绀，呼吸平稳，保证血氧分压正常呼吸通畅，痰液能顺利咳出体温保证每日的热量与水分，使体重正常增长1.吸氧-------（氧疗方法）2.注意休息，减少氧的消耗；环境舒适，空气新鲜。3.按时用药，消除肺部炎症----4.密切观察呼吸情况和

6、病情，防止出现并发症1.室温20℃、湿度60%，注意饮水，防止痰干。2.定时超声雾化，稀释和促进排痰。3.定时更换体位，拍背，利于痰液排出。1.采用物理降温的方法。2.注意出汗，皮肤护理。1.合理喂养出院指导：1.加强喂养，纠正营养性疾病，提高免疫力。2.增强体质，适当的户外活动，增减衣服。3.按时预防接种。记录护士签名：孙雪洁2010年9月12日病例二患儿王亮亮，男，11个月，因发热3天，伴咳嗽2天于2月22日9Am入院。患儿自3天前无明显诱因发热，体温最高39.5℃，无寒战及抽搐，在家服用药物（不详）治疗1天，效果欠佳。2天前患儿出现咳嗽，呈阵发性单声咳，咳嗽收集于网络，如

7、有侵权请联系管理员删除精品文档剧烈时偶有呕吐胃内容物，伴气喘。大便次数增多，4-5次/日，为黄色稀便。吃奶可，尿量可。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，第6个月会坐，现会站。按时进行计划免疫接种。查体：T39℃，R46次/分，P149次/分，体重8㎏。发育正常，营养较差，神志清，精神萎靡，呼吸急促，反应差。胸背部皮肤可见猩红热样皮疹。前囟0.5cm×0.5cm，平软。口周发绀。胸部不对称，左侧肋间隙饱满，左肺中下部叩诊呈轻浊音