金乡县中医院医院等级评审后医疗质量持续改进方案

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1、金乡县屮医院医院等级评审后医疗质暈持续改进方案金中医字L2013J37号金乡县中医院等级评审后医疗质量持续改进方案各科室：二级中医院评审的目的是“以评促建、以评促改经过全体职工的共同努力，我院顺利通过了二级甲等中医院评审。但是，我们的工作离《标准》还有很大的差距。我们要清醒地认识到，二级中医院评审决不是一个阶段性的工作，而是一个使医院持续改进、持续发展的长期工作。因此，根据《国家中医药管理局关于印发屮医医院“以病人为小心，发挥中医药特色优势，提高中更临床疗效''为主题的持续改进活动方案的通知》（国中医药医政发【2013】5号）和市政府办公室《转发市卫生局市财政局关于实施中陕药特色能

2、力提升工程的意见的通知》（济政办字【2011】127号）要求，为进一步提升中医医院服务能力，在评审工作结束后直接转入中医医院持续改进活动阶段，结合评审时专家的反馈意见，为了使我院医疗质量持续改进，特制定本方案。一、科室成立质控小组科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质

3、量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。5、完成按医院要求的各项工作。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个坏节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理

4、文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。二、科室学习并逐步落实各项制度各科主任、护士长负责本科室人员的相关文件制度的学习、考试，如“科室综合考核目标^危急值报告制度”、“不良事件报告制度”、“身份识别制度”、“医疗、护理核心制度"等,至2014年4月学完。各科每月至少学习一次，考试一次，每月底要将学习的内容，（题目、影像资料、考试的成绩、试卷）交财务科统计人员。彫像资料用办公室的相机拍照，打印出纸质版上交。3-4月：医教科出题考医疗人员文件制度，护理部负责出题考护理人员文件制度，药剂科考药学人员，功能科、检验科、放射科主任将平常试题电子版交医教科

5、，医教科出题考试以上三科人员。三、院病历质控医师医院目前无专职病历质控医师，结合我院情况及省专家意见，医院从各临床科室抽院质控更师来控制更院的病历。（1）以下人员：刘博、王庆、张林岐、王洪海、张永军、代桂玲、刘金生、刘立祥、高艳芹、李咏梅、翟秀菊、马灿、戴亚平、李玲、王槿，每人做两个月医院质控医师。（2）以上人员要熟读2010年版屮医病历书写规范及2013年二级屮医院评审标准。（3）院质控医师为兼质，自行安排时间严格按照规范和标准阅读该月各科病历，查缺补漏，在记录本上写出各科病历的存在问题并督导完善，仍不改正者写出罚款单交财务科。同时完成医院安排的其他工作。（4）医教科检查以上工作

6、落实情况。（5）对于敷衍了事，工作不认真态度不端正的同志予以通报批评，罚款200元等处罚。（6）拒不配合者罚款1000元。四、医护人员的相关要求1、科室每月至少一次病例讨论，病例讨论包括疑难病例讨论、危重病例讨论和术前讨论等，必须有屮医内容。否则罚科室200元，科室综合考核扣10分。对于符合条件，应该讨论而未讨论的每例罚科室100元，科室综合考核扣10分。2、科室学习（1）、科室（医疗护理分开）学习以自学为主，但科室质控小组每月要定出学习内容，学习时间，每周自学时间不得低于3小时，每人（49岁以上人员除外）要有笔记，笔记记录的学习时I'可要统一，记录内容要详细。（2）、科室每月要组

7、织对以上学习内容的考试（笔试）一次，要有试卷、有成绩。（3）、科室每月集中学习一次，要有影像资料。（4）、每月月底将本月自学内容、考试试卷电子版或纸质版、每人考试成绩、集中学习的影像资料（包括学习时的照片、学习的内容上交备查），对于不配合、无行动等消极行为予以开会点名批评，综合考评扣10分/人次，上不封顶并经济处罚等处理。五、科室综合目标考核科室的具体情况，掌握最清楚的莫过于科主任。因此，结合我院实际，科室综合目标考核方案如下：1、科室质控小组要在科主任或护士长的领导