中医院医疗质量持续改进实施方案

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1、ⅩⅩ县中医院ⅩⅩ年医疗质量管理和持续改进实施方案我院根据卫生部《医院管理评价指南》等有关精神，医疗质量在2011年得到了持续改进和很大程度的提高。在2011年的基础上，制定我院ⅩⅩ年的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：一、ⅩⅩ年每月要完成的医疗指标医疗指标名称指标要求医疗指标名称指标要求法定传染病报告率100%甲级病历率≥90％差错、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%开展成分输血比例≥65％入出院诊断符合率≥95％急救物品完好率100％手术前后诊断符合率≥90％平均住院日≤12天临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％择期手术病人术前平均住院日

2、≤3天ＣＴ检查阳性率≥50％病床使用率≥85％Ｘ光机检查阳性率≥50％基础护理合格率≥90％急危重症抢救成功率处方合格率≥90％病房重症抢救成功率≥80％常规器械消毒灭菌合格率100%药费占总费比例≤50%病历三日归档率≥90%无菌手术切口甲级愈合率≥97％院感病人送检率≥50％无菌手术切口感染率≤0.5%医院感染率≤8%麻醉死亡率≤0.02%特、一级护理合格率≥90％医院各项指标必须达到，逐步向上级医院的指标靠拢。二、持续改进医疗基础质量医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续改进的过程。2011年我院认真落实院长是医院医

3、疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真5进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；ⅩⅩ年将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责ⅩⅩ年，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术（伦理)管理委员会等组织的监督和及时的总结分析，进一步提升医院医疗质量管理

4、水平；科教科将继续加强医疗质量信息收集、整理、分析和统计，为医院管理提供科学决策依据，并将统计数据应用到平时的质量控制工作中；质控办将提供病案终末和环节质量良好和不良信息便于调整每月的质控重点。ⅩⅩ年医院将制定《医疗管理质量综合考评细则》（见附件），增加对中医特色内容的考评，并继续加大对合理用药的考核。2、实行医院医疗质量院长负责制和科室医疗质量科主任负责制院科两级质量检查，逐步落实和完善院长质量查房制度，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每季度一次，医务股每月至少1次的环节质控，科内质控均随时进行。三、环节质量是医院医疗质量控制的

5、重点，持续改进环节质量中存在的问题。ⅩⅩ年医院将在2011年的基础上继续加强环节质量的管要将这些问题结合我院的ⅩⅩ年的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。ⅩⅩ5年医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。五、将加强“三基三严

6、”、继教工作和医师定期考核工作ⅩⅩ年全院医务人员按要求“三基三严”培训面要达100%，全院医务人员都必须参加“三基三严”培训。附：医疗质量管理综合考评细则2011.125医疗管理质量综合考评细则项目质量要求分值评分标准扣分原因得分中医特色中医非药物疗法采用非药物中医技术占当月住院患者比例10%以上，有医嘱、记录。10查归档病历，每降低1%扣1分医嘱和记录不符一次扣1分。中药使用指标针灸推拿康复科中医疗法达100%，其他科室中医疗法≥80%，中药饮片使用率分别≥60%。10每降低1%扣0.5分以此类推，无使用不得分中医诊疗规范1、认真执行科室的3个常

7、见病及中医优势病种中医诊疗方案，2、实施至少一个中医临床路径。3、及时开展病例讨论，提高中医诊治水平（病例讨论率不低于40%）151、常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣1分。2、未实施常见病种中医临床路径实施方案，不得分。3、病例讨论率每低1%扣1分；病例讨论中无中医内容，每1例扣5分。核心制度落实业务学习每月不少于1次，有专人管理记录2少一次扣1分，记录不规范扣1分，无学习记录不得分医疗质量检查周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，次月5号前上报医务科3少一次扣0.5分，不记录问题扣0.5分/次，无分析扣0.5分/次，无

8、质量总结扣2分会诊记录科内会诊每周一次，科间会诊有记录3少一次扣1分，书写不规范扣1分，无记录不得分急危重抢救登记凡危重患