辐射安全自行评估表及报告提纲

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1、附件3:辐射工作单位辐射安全自行评估表评估单位:评估时间:年月—日河南省环境保护厅监制填表说明1、辐射安全评估表由辐射工作单位根据本单位的性质和情况，按照表格要求认真填制。2、表格中未列出的项目和内容，可自设表格填制。3、表格内容应全面填制，不适用项目应在成文制度或设计建造中标明。4、监测仪器未进行检定，或不能满足监测要求的，应委托有环境监测资质的单位进行监测。5、描述存在问题时，有数据的要列出监测数据和适用法规标准。1单位基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：单位地址：市县（区）乡、镇及街（道、路）—号邮政编码：电话：传真：辐射安全许可证号：豫

2、环辐证1）发证单位：许可种类与范围：使用项目内容与环评批复是否一致辐射工作是否符合许可范围辐射安全与环境保护管理机构名称：辐射安全与环境保护管理机构负责人：电话：E-mail:在职职工总数：人其中：辐射工作人员：人辐射安全与环保人员：人其中：注册核安全工程师：人取得培训证书人数：人1.1固定使用放射源基本信息序号装置名称工作场所名称放射源核素活度(Bq)放射源编码购买时间负责人1.2移动使用放射源基本信息序号装置名称工作场所名称放射源核素活度(Bq)放射源编码购买时间负责人1.3非密封工作场所使用基本信息工作场所名称工作场所级别地点主要操作核素日最大操作

3、量(Bq)年等效操作量(Bq)负责人1.4射线装置基本信息序号射线装置名称地点类别型号数量购买时间负责人1.5X射线探伤机基本信息序号X射线机型号X射线机类型生产厂家能量(MeV)平均流强(mA)购买时间负责人1.6放射源销售基本信息序号放射源核素活度Bq放射源编码购买单位销售时间负责人注：未销售的，在购买单位栏填本单位暂存。1.7放射源送贮基本信息序号放射源核素活度Bq放射源编码收贮单位送贮时间负责人1・8其他信息根据本单位实际，需要说明的放射源、非密封工作场所及射线装置的情况。2管理制度与执行情况序号检查项目成文制度执行情况有无好差1A综合辐射安全管

4、理机构的设立2辐射安全管理规定3使用安全操作规程4B源的管理放射源管理制度或规定5放射源购买的合法证明6放射源的台帐7放射源帐物相符8射线装置管理制度或规定9移动使用备案记录10C场所管理保安管理规定11安全与防护设施等维修与保养等制度12控制区域划分制度13人员参观管理制度14D监测管理个人剂量监测管理（规定）15使用场所辐射监测管理（规定）16辐射环境监测管理（规定）17放射源泄漏检验管理（规定）18E人贝管理辐射工作人员健康管理制度19辐射工作人员培训管理制度20辐射防护人员培训管理制度21体检记录22培训记录23防护负责人熟悉相关的法规与标准24

5、防护负责人熟悉现场操作等的程度25F应急管理辐射事故应急方案26应急培训与应急响应演习制度27应急物资检查制度28G事故管理辐射事故管理（规定）29发生事故或事件报告制度30H废物管理放射性废物收集处理管理规定31废源、废物处理办法32废源、废物处理送贮记录33H上次评估以来新制定和废止的安防环保规章制度制定：项；废止：项3辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态有无好差1放射源编码与装置对应清晰明了2场所外电离辐射警示标志3装置本身警示标志4场所内文字说明、声音、光电等警示5A场所控制区域划分及标示6设施防火、灭火设备7防盗装置（贮存场所必须

6、）8屏蔽防护设备9门机联锁10放射源暂存设施11B监测设备固定式辐射监测报警仪12便携式监测仪器仪表13个人剂量计或个人剂量监测报警仪14C包装放射源的包装容器安全、牢靠15运输专用运输车辆16便携式辐射监测仪器仪表17个人剂量计及监测报警仪18个人防护用品19D应急应急处理工具（如剑式机械手等）20物资必备的警示标志和标识线21合适的灭火器材22必要的通讯联络设备23放射源应急包装容器4工作场所及周边环境辐射水平监测情况仪器型号：校准有效期:位号点编测量点位描述监测值备注监测范围平均值测量人：记录人:5上次评估后改进情况5.1已完成的整改情况5.2未完

7、成的整改情况（说明理由）:6存在的主要问题附件4:辐射工作单位辐射安全自行评估评分表单位名称：序号考核内容分值得分扣分方法1按照许可范围开展辐射工作10每存在一项超范围开展辐射工作的，本项扣完。2辐射安全管理制度制定及执行10每存在一项辐射管理制度缺失、制度制定不完善的，扣0.1分；每存在一项严重违反安全管理制度的，扣1分；每存在一项一般违反安全管理制度的，扣0・1分；未达到人员培训要求，每降低10%的，扣0.5分，直至扣完。3辐射安全设施建设10每存在一项辐射安全设施缺失，扣1分，未按期完成整改的，扣5分，直至扣完。4辐射安全设施运行20每发现一项辐射

8、安全设施不能正常运行的，扣2分，直至扣完。5防范辐射事件20每发生一起违反安全规