胃切除术后十二指肠残端瘘16例诊治体会

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1、胃切除术后十二指肠残端痿16例诊治体会【摘要】目的：探讨胃切除术后十二指肠残端痿的原因及诊治。方法：回顾性分析我院2002年10月至2012年10月施行的625例毕II式胃大部切除或全胃切除术后发生十二指肠残端痿的16例患者的临床资料。结果：全部病例采用胃肠减压、营养支持等对症治疗，11例腹腔冲洗、引流，5例手术治疗，均治愈出院，无死亡病例。结论：充分的术前准备、正确的手术操作、合理的并发症处理是预防及治疗十二指肠残端痿的关键。【关键词】胃切除术后；十二指肠残端痿【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2013)05

2、-0770-01十二指肠残端痿是胃切除术后的一个严重并发症，死亡率高，文献报道发生率为1%—6%[1],病死率在20%左右[2]。近年来，由于综合处理方法的改进，该并发症的病死率已显著下降，目前少于5%[3],但仍处于较高水平。故如何有效预防和早期诊治十二指肠残端痿是普外科医生面临的一个重要课题。现总结我院自2002年10月一2012年10月诊治的16例胃切除术后十二指肠残端痿的病例资料，报道如下。1临床资料：1.1一般资料本组患者16例，男10例，女6例，年龄26〜72岁，平均52岁，诊断胃癌7例，十二指肠球部溃疡9例，合并幽门梗阻8例，II型糖尿

3、病5例，贫血6例,癌穿孔1例。行胃大部切除毕II式吻合12例，全胃切除4例，其中择期手术12例，急诊手术4例。全部病例手术同时均留置空肠营养管放入输出段肠管。1.2临床表现全部病例均在胃切除术后2-7天出现临床表现，12例患者有强烈是症状体征，表现为突然发生的剧烈的右上腹部疼痛，高热，右上腹及上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹腔引流管引出含有胆汁的液体。4例患者隐匿发病，腹部阳性症状、体征较轻，反射性呃逆，右肩部放射痛,腹腔引流有胆汁样液引出。所有病例均行腹部彩超及CT检查，提示：腹腔积液，血常规白细胞升高。1.3治疗方法本组病例确诊后立即禁食水，早期给

4、予TPN,应用生长抑素持续泵入给药以减少消化液分泌，补足液体量，防止出现离子紊乱，合理应用抗生素。10例患者病情平稳，腹膜炎体征局限，引流管通畅，引流量少于1000ml,故选择保守治疗。6例患者中毒症状重，2例患者十二指肠残端痿伴出血，经保守治疗8-12小时后无效，二次开腹手术，行十二指肠造痿，大量生理盐水冲洗腹腔，同时肝下留置双腔管引流，术后冲洗。所有病例均早期经空肠营养管进行肠内营养。2结果所有病例均治愈出院，本组无死亡病例发生，痿口愈合时间30-60天。3讨论3.1十二指肠残端痿的病因十二指肠残端痿的原因很多，有人认为十二指肠残端痿70-90%

5、是医原性的[4],但总结本组病例，我们认为是多因素原因导致该严重并发症。①十二指肠球部溃疡瘢痕严重，致使闭合不全。②患者术前多有幽门梗阻，长期不能进食致营养不良、低蛋白血症，组织水肿，残端愈合能力差，一部分患者合并有糖尿病基础病，血糖控制不理想。一部分肿瘤患者机体修复能力差。③残端缝扎过多过密，造成残端血供不足。④解剖学上，十二指肠大部分为腹膜后器官，位置固定，无浆膜覆盖，由末梢动脉供血，且无血管弓，肠壁薄，肠腔内压力大，加之消化液尤其是胰液的浸泡，使十二指肠术后更易发生痿。⑤术后发生输入祥梗阻，大量胆汁、胰液积于肠祥内，致十二指肠残腔压力高，残端易

6、发生破裂。⑥术后残端出血或周围有积血、积液，并发感染，残端组织愈合不良。上述几种情况可为单一因素，亦有可能为多种因素同时存在。3.2十二指肠残端痿的治疗十二指肠残端痿一旦确诊要进行积极的治疗，但究竟采用保守治疗，还是手术治疗，手术方式的选择尚无统一定论。我们的观点是根据不同的病情，采用不同的处理方式。早期保守治疗，应用TPN提供足够的热量，应用生长抑素抑制消化液的分泌，保证充足的液体量，纠正酸碱失衡、离子紊乱，合理应用抗生素，持续肠减压，防止各种并发症，保护多脏器功能，根据病情发展决定是否手术治疗。对于临床症状不明显，腹膜炎体征局限,引流通畅，无合并

7、出血的患者，可采用保守治疗，每日复查腹部彩超，定期复查CT,以了解有无腹腔积液增多，同时，可通过引流管庆大盐水少量多次冲洗。如患者腹膜炎表现、中毒症状明显，经8—12小时积极保守治疗症状加重，合并十二指肠残端出血、高流量渗漏等，应毫不犹豫地再次急诊开腹手术。手术的目的不是修补痿口，因为缝线切割残端组织，痿口可能进一步扩大［5］。故手术的目的是止血，清除腹腔积液，探明痿的原因，在痿口周围建立充分确定有效的腹腔引流。我们均在肝下留置双腔引流管，待术后冲洗。对于十二指肠残端痿的患者，我们在应用TPN的同时，早期即通过术中留置在输出段的空肠营养管给予肠内营养

8、，这样不仅可以提供符合生理状况的营养支持，能够有效促进机体术后营养和肠道功能的改善。同时，可降低肠道菌群异位