十二指肠残端封闭困难及残端瘘患者的临床分析

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1、十二指肠残端封闭困难及残端瘘患者的临床分析刘晓峰(黑龙江省双鸭山煤炭总医院155100)【关键词】十二指肠残端封闭网难及残端瘘普外科治疗【中图分类号】R656.6+4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)07-0161-02在施行Billroth-II式胃切除术时，十二指肠残端的闭锁是十分重要的操作。然而，在闭锁十二指肠残端以及进行胃空肠吻合时的失误常可导致十二指肠残端裂开及十二指肠瘘，严重者可因合并腹膜炎、败血症而死亡。这种并发症是胃切除术后最严重的并发症之一。1.临床资料1.1一般资料:木组共收治该病患者18例，其中男性患者16例，女性患者2例。年龄在29〜67岁

2、之间，平均年龄在45.8岁。1.2治疗一旦在胃切除术后发生残端裂开，患者常表现右上腹急剧疼痛及腹膜炎体征。治疗的关键早期发现及确诊，采取措施防止腹膜炎扩散。具体方法如下:1.2.1当残端破口很小，患者的全身状况较好，局部虽有压痛，但范围小者，可采用非手术治疗。即采取禁饮食、胃肠减压、补充液体及适当应用抗生素等。如果经过上述治疗后，腹痛消失，体温正常，则表示炎症消除。如果经数日治疗，局部形成一明显的炎性肿块，则表示有脓肿形成的可能。此时可采取超声探测及穿刺，证实为脓肿时，则应采取切开引流术。1.2.2当残端裂幵明显，常导致弥漫性或局限性腹膜炎，此时的治疗应根据患者的全身及局部病变的程度采取

3、适当处理。①当残端裂开后出现明显局部症状时，进行穿刺发现有胆汁样液，则应釆取手术治疗。一般可在右上腹相当于残端位置做一切U,探查残端情况，尽可能在该处找到裂U处，并置入花瓣导管或短臂T字管进行负压吸引2〜3d。如果裂U过大，可在置入引流导管后将裂口缝合数针，并在苏附近置一双套管进行引流，如无双套管也可用带侧孔之胶管，术后近期行负压吸引。手术中要尽可能将腹内的渗液吸浄，但有时大网膜己将局部包裹，使裂开处与游离腹腔隔开，而且术前也证明炎症系比较局限，此吋不必将粘连分开。①手术中如果找不到漏孔，为避免造成过多损伤，可不必强行分离以寻找漏孔，可在吸尽腹内渗液的情况下在相当于残端的部位置放双套管或

4、胶管做连续负压吸引引流。②漏孔大且因诊断延误而使手术拖延的病例，多奋弥漫性腹膜炎甚至发生腹腔脓肿、脓毒败血症或脓毒性休克。此吋应首先积极治疗休克，冋吋要开腹吸引腹腔脓性渗液并置管引流。手术中尤应注意两侧膈下、肠间及盆腔等间隙是杏有多量渗液或脓液，要注意在该等部位置管引流。此种患者尚可能发生多器官衰竭，病死率极高。1.2.3不论何种病因所致，在第二次开腹吋都应注意空肠输入拌及吻合U是否有引起梗阻的因素并按相应情况处理。1.2.4手术后要积极维持血容量，控制感染及给予高营养疗法，必要吋进行胃肠外全营养疗法。当腹腔炎症得到控制i胃肠功能恢复时，应尽量给予经U饮食以保证充足的营养。经验证明，只要

5、患者能恢复经U进充足的饮食及积极抗感染处理，多数患者是可以恢复的。1.2.5经过充分引流后，人多数患者经导管引流出肠液可逐渐减少（因肠功能恢复而向远端排空），经10〜14d后可试行夹管，如无异常则可拔管，拔管后瘘道多能自愈。少数病例瘘道不能闭合者，可待3〜6个月后再行手术修补。1.结果经过一段吋间的积极治疗后，18例患者中15例患者痊愈出院，所有患者的身体健康程度明显增加，预后良好。1.预防保健要防止发生十二指肠残端瘘，除了做好充分的手术前准备，就是在手术中掌握好整个胃切除术的各个步骤，包括正确处理十二指肠残端，注意胃肠吻合操作中的问题以及良好的术后管理。正确选择处理十二指肠残端的方法：

6、胃切除术中采用Billroth-Il式胃肠重建吋要求将十二指肠残端闭锁，但是由于十二指肠球部溃疡的程度不同，引起肠壁瘫痪的轻重及周围粘连的紧密性各异，因此不能采用单一的方法进行处理。下面介绍几种闭合方法分别用于几种不同的残端。3.1当残端肠壁瘢痕不严重或溃疡完全切除后留下正常肠壁时，可采用任何一种常用的闭合残端的方法。0前较常用的冇：①采用长丝线做连续贯穿肠壁的缝合（或连续褥式缝合），以闭合残瑞，然后做连续浆肌层缝合，最后以胰被膜覆盖固定。②在十二指肠分离切断后以细丝线间断缝合残端（也可采用间断8字缝合），然后在大、小弯侧各做一个半荷包缝合，最后以胰腺被膜覆盖。③用钉合器先做十二指肠残端

7、闭合，再作浆肌层缝合，然后以胰被膜覆盖。3.2当残端因溃疡导致瘢痕肥大，使十二指肠球部管腔变得很狭窄吋，可以将十二指肠大小弯侧逐渐分离至最后剩余一细窄的管形物时，做一单纯结扎或缝扎然后以荷包缝合将残端埋入十二指肠。3.3当溃疡在后壁且穿孔至胰腺吋，可采用Niseen法闭合残端，即自后壁将穿孔的后壁边缘分离开，切断十二指肠，将前壁与溃疡远侧边缘缝合。3.4当残端瘢痕严重，尚可采取边切开十二指肠壁，边间断缝合的方式，既切断十二指肠，又闭