十二指肠残端破裂的临床治疗

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1、十二指肠残端破裂的临床治疗于辉(黑龙江省宾县人民医院黑龙江宾县150400}【中图分类号】R656.6+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0146-02【关键词】十二指肠残端破裂I•二指肠残端破裂(duodenalstumpdisruption，DSD)是毕II式胃大部切除术后早期严重的并发症，是造成胃大部切除术后死亡的主要原因之一。木病的发生率在0.44%〜5.6%之间，病死率在15%〜70%之间，平均30%。一临床表现十二指肠残端破裂常发生于手术后3〜6d,也有延迟至术后12d者。其症状

2、因残端破裂大小、有无腹腔引流而异。患者术后开始几天一般情况恢复良好,多在术后3〜6d突然出现右上腹疼痛，很快扩展到整个腹部，满腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，可以有双肩发酸、直肠刺激症状和尿潴留等，患者因腹部剧痛面色苍白，出冷汗，随着病情发展可有高热、脉搏细速等全身中毒症状，有些患者甚至出现黄疽。若十二指肠破裂U很小或腹腔引流通畅者，体征多局限于右上腹，或右侧腹部，且全身症状也较轻。二诊断木病诊断主要根据毕11式胃大部切除术后近期的临床症状及腹膜炎体征。如首次手术时曾置腹腔引流者，可见引流管有胆汁流出，有时胆汁亦可从腹壁切口渗出

3、。如怀疑十二指肠残端破裂，但引流处无胆汁时，可给患者口服亚甲蓝，常使引流液显示蓝色，对木病诊断很有帮助。另外，如诊断性腹腔穿刺，抽到胆汁性液体，则诊断可以确定。口服造影剂流入腹腔可以确诊，B超检查可发现右上腹或右膈下有积液。三治疗治疗应根据十二指肠残端破裂UI大小，症状发生的吋间及体征的严重程度，予以不同处理。1.残端破裂口小，症状出现晚（术后5〜6d）,腹膜炎体征局限，又冇腹腔引流者，只需禁食、胃肠减压（以减少输入襻空肠内压力），加强营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡，以及适当使用抗生素。2.残端破裂口大，症状出现早（术

4、后2〜3d）,冇局限性或弥漫性腹膜炎及全身中毒症状者，治疗应包括三个方面：有效的局部处理；控制感染；维持患者的营养和水、电解质及酸碱平衡。（1）局部处理：主要冇充分引流腹腔，解除输入襻梗阻，减少肠液排出和保护皮肤。所有方法应根据患者具体情况而定。对首次手术吋己有腹腔引流管者，往往诊断较早，腹腔炎症状局限，因此-般不需手术治疗，只需持续负压吸引，如引流通畅，即可有效地防止炎症扩散。若残端破裂己向切口穿破，II无明显腹膜炎表现者，可拆除切U部分缝线，经此插入双套管做持续负压吸引，冋吋注意保护伤U,避免伤UI周围皮肤被肠液侵蚀糜

5、烂。一般经2〜4周引流后可以自愈。首次手术未放置引流管，而发生十二指肠残端破裂，II腹膜炎严重者，必须立即手术。手术时砬尽量吸尽腹腔内渗液，如局部已粘连封闭，可不必勉强寻找瘘U,仅于肝下放置双套管引流即可。若能找到瘘U者，可经瘘口插入橡皮管（头端开侧孔），一般插入5〜8cm即可，同吋肝下放置双套管引流。如残端瘘口大,全身情况尚佳且局部炎症水肿较轻者，将十二指肠残端游离后，取远端空肠以Roux-en-Y吻合套住瘘UI，可避免消化液丢失，炎症也可控制。因输入肠襻过长而发生扭转者，应切除扭转肠管，行空肠端端吻合，将胃管插至胃肠吻

6、合U下减压。如因胃肠吻合UI处输入襻悬吊而引起梗阻，应在输入、输出襻间行Braun吻合，以解除梗阻。（2）控制感染：十二指肠残端破裂后，必将发生腹腔内感染或脓肿形成，因此必须应用足量有效的抗生素，并经常做腹腔引流液培养，根据药物敏感试验选择抗生素。长期发热及全身中毒症状严重者，应反复做血培养，并经常检查脓肿的好发部位，如瘘管周围、膈下、盆腔、右结肠旁沟、骼窝和肠间等处，以便尽早发现残余脓肿，及时予以切开引流。有的患者虽然存在腹腔内残余脓肿，但可无明显的临床症状，对这些患者应特别注意。(3)维持营养和水、电解质及酸碱平衡：在

7、发病开始阶段，高流量的残端瘘，应精确记录24h出入量，必要吋测量瘘UI排出液的化学成分及血清钾、钠、氯、钙、镁等电解质，进行血气分析，并及时补充调整。若24h瘘管引流液超过1500〜2000ml时，仅依靠静脉输液常难以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，此吋，如消化道功能己恢复者，可考虑经胃管将瘘管引流液冋输，但应注意收集引流液的容器保持低温，以免细菌繁殖，引流液呈脓性者不可冋纳，否则可引起肠炎或腹泻，冋输时应小量多次，使患者无不良反应。(3)营养支持：由于这类患者往往病程迁延，消耗明显，因此维持营养、促进瘘管愈合与降低死亡率直

8、接有关。营养支持是治疗本病的重要措施，包括全胃肠外营养与经肠道营养，必要时做空肠造口补充营养。经上述治疗后，如病情趋向稳定，肠功能恢复，引流畅通及炎症控制者，即可拔出胃管，试以U服饮食。开始宜少量多餐，如患者很好耐受，且瘘口引流并不增加者，可逐渐增加摄入量。如引流量增多，则可改为要素饮食。十二指肠残端破