内政部移民署107年「新住民子女海外培力计画」申请书

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1、內政部移民署107年「新住民子女海外培力計畫」申請書編號：（由主辦單位填寫）組別：親師組填寫日期年月日親師組新住民子女新住民家長陪同者姓名學校/服務機關（縣市）（正式校名）（年級）（科系/班別）（學校/單位）（組室/職稱）岀生年月日身分證統一編號/居留證號手機號碼家用（或市內）電話E-mail現住（聯絡）地址戶籍地址匯款資料匯款戶名匯款行名代號匯款帳號其他資料新住民子女經歷新住民原生國籍是否為低收入戶、中收入戶或特殊境遇家庭―、是否曾參加其他公私立機構辦理之跨國交流計畫？□是，計畫名稱為：□否。二、最

2、近一次到過母親或父親的母國時間？□民國年月去過。□從未回去。請填寫：國家/省市（如:越南/河內）□是■並提供佐證文件。□否。註：未檢附證明文件者不予採計新住民學員/新住民家庭狀況及特殊表現正式教師工作狀況及特殊表現推薦人說明：推薦人說明：報名原因（請務必親自填寫・簽名處為親筆簽名）新住民子女：新住民：陪同者：簽名：家長簽名：（須為新住民子女監護人或法定代理人）簽名：簽名：主管簽名：（單位印信或學校關防・所有組別均需有推薦單位蓋章方符合報名資格）推薦單位（學校或合法立案之民間團體）推薦人姓名（簽章）推薦

3、人職稱單位地址電話傳真E-mail以上所推薦之資料均為屬實，若發現推薦資料與事實不符時・申請人願自動放棄入選資格。□親師組新住民子女家長同意切結暨委託書本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與•本活動並未以成團方式進行・參與者均須自行投保・以確保不時之需。二、茲同意本人子女自民國_年_月_日起至民國年_月_日止，前往學習體驗•本人已詳閱本計畫應配合注意事項內容。另本人也瞭解子女參與學習體驗行前說明會及出國期間自行

4、安排交通工具，本人會妥善照顧•並叮暉子女隨時注意交通及住宿安全，以避免意外事故之發生。三、另本人因工作繁忙•無法陪同子女出國，特委託及授權代為隨行照顧。（如父母與子女同行則免填）受託人簽名：身分證統_編號：出生年月日：與學員關係：聯絡電話：（手機）/（市內電話）聯絡地址：四、如未能依計畫完成成果分享與報告•須繳回全部補助。此致內政部移民署學^3姓名（簽章）家長姓名（需由法定代理人或-監護人簽章）住址家長身分證•統——編號•家長電話（家）:（公司）:（手機）:中華民國年月日□親師組陪同者同意切結書本計畫

5、為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗•並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團方式進行・參與者均須自行投保・以確保不時之需。二、本人為增進個人專業能力與多元文化教育知能，茲申請自民國年月日起至民國年月日止，參加本計畫前往進行學習體驗-期間本人：（—）願意配合及遵守計畫項目，若因特殊事故導致國外生活體驗無法執行，本人將立即停止本計畫•並將已領取之各項補助，即刻全數歸還。（二）願意考量自身安全•注意交通及住宿安全-並承擔個人行為致引發之危險、

6、意外傷害和危及生命的後果。同時本人親屬或繼承人或相關之第三人將無法對上述之善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償，絕無異議。（三）如未能依計畫完成成果分享與報告•則須繳回全部補助。此致內政部移民署姓名•■住址•■身分證統—編號•■1J二1毛話（家）:（手機）:中華民國（簽章）□親師組學校/單位同意切結書-、本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。

7、二、茲同意本校正式教師或行政主管/本單位個案管理社工（姓名）自民國_年_月_日起至民國_年_月_日止・前往（國家）學習體驗・並了解該正式教師/社工：（一）願意配合及遵守計畫項目，若因特殊事故導致國外生活體驗無法執行，本人將立即停止本計畫・並將已領取之各項補助・即刻全數歸還。（二）願意考量自身安全，注意交通及住宿安全•並承擔個人行為致引發之危險、意外傷害和危及生命的後果。同時本人親屬或繼承人或相關之第三人將無法對上述之善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償•絕無異議。（三）如未能依計畫完成成果分享與

8、報告，則須繳回全部補助。此致內政部移民署學校名稱/服務單位：聯絡電話：地址：單位主管：（簽章）校長/單位負責人：（簽章）年月日內政部移民署107年「新住民子女海外培力計畫」計畫書（封面）組別：□親師組編號：（由主辦單位填寫）前往國家完整住址（原文）（中譯文）預計出發時程民國年月日至民國年月日，共日。團員資料表新住民家長或由監護權者授權之代理人+新住民子女，共2名。（+同校教師或行政主管/個案管理社工，共3名）編號與申請者關係姓名就讀學校/服務處所備註1本