上等达标工作阶段小结-

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1、上等达标工作阶段性汇报一、工作情况：1、根据创建“二甲医院”的要求和特点以及我们医院的实际情况，重新制定了上等达标工作推进计划。该计划制定过程中数易其稿，多方面达成最大共识，并经院党委会正式通过，印发成医院文件。该计划最大特点是:明确要求各部门领导和内审员必须熟悉、理解、掌握条款的标准和要求，因为不懂标准，创建无从做起，勉强做下去,也是劳民伤财，自欺欺人，徒劳无益的。为此，想通过考试来促进各级人员去看书，熟悉标准。2.根据我院各部门功能实际情况，重新理清各条款责任部门和协助部门，随考试通知一起挂网了。该条款责任分工表，改变以前那种把条

2、款人为割裂的不正确做法。每条条款基本都分责任部门和协助部门，更符合评审的整体性、系统性、链条式管理要求。此项工作非常耗时耗力，虽然仍需不到完善，但总体还算不错。3、遴选出各部门、科室的内审员，明确了内审员职责,理顺了上等达标工作的组织架构。虽然没有主动报名参加的内审员，但改变了以往信息员的职责，明确部门主任、副主任、内审员共同负责本部门负责的条款的创建以及内审，理顺了创建的组织架构。4.组织了全院科级领导以上人员上等达标知识考试,并组织会议做了考试点评。根据我院的实际情况，自主出了考题。自主出考题非常不容易，首先要自己对条款、对要求非

3、常熟悉，深入理解条款的内涵要求，要会灵活运用；考题还要有广泛性、代表性、严密性、逻辑性、合理性，要经得起质疑和质问。考题本身以及各级领导的答卷就是医院评审的重要的文档资料。5、成功组织了全院人员的上等达标知识考试。全院八个功能组，每个功能组一套题目，要出八套卷。这个工作量不小，困难不少，要求不低。尤其要兼顾各个功能组的特点，要考到大家心服口服，又要考到我们需要了解的信息，我和梁勇科长确实花了不少心血。有时候一道题,要考虑半天，反复商量、讨论，最后才定夺。6、对内审员组织了培训。对内审员分别做了内审员职责、上等达标基本知识、核心条款的具

4、体做法、侵权责任法相关内容的培训。7、统一了全院上等达标文件、制度制作的规范。等级医院评审目的就是要对医院实行科学化、规范化、标准化管理。而规范的第一步就是要规范全院文件、制度的制定。8、梳理、制定、修改大量的医疗制度。建院二十多年，我们医院就没有一套完整、实用的医疗制度，更不要说符合创建“二甲医院”的制度，基本从零开始，一条一条重新制定、规范。此项工作工作量巨大，目前仍在进行中。9、阅读了大量与医院创建有关的书籍，查阅了大量的资料。上等达标工作，我们没有任何经验，更没有上级医院的指导，只能从书上找，从网上别人的经验中参考，以便更好指

5、导我院的上等达标工作。光我自己买上等达标参考书的资金就达两千元以上，更不要说我还要一本一本去读懂悟透这些书，所花的时间、精力可想而知。二、工作成效1、普及了上等达标的基本知识；2、明确了上等达标基础性、关键性工作；3、搭建了上等达标工作科级组织架构；4、划分了每条条款的责任部门、协助部门；5、统一了全院上等达标文件制作的规范总要求；6、提高了上等达标“人人有责”的认识；7、扭转了不良的风气；8、转变了工作作风；9、以实际行动做了上等达标工作“人人都是主力，人人都是关键”的总动员、总号令、总宣言。三、存在问题：1、依然没有有效推动部门领

6、导、内审员真正自觉去学习条款，更不要说理解和掌握以及应用。2、绝大多数的人的习惯、意识、思维、作风仍距离上等达标的要求较远；3、绝大多数部门、科室没能按上等达标工作计划的要求去执行；4、工作主动性、积极性普遍欠缺；5、对员工培训不够，培训效果欠佳;!1!下一步措施:1、下发上等达标参考书籍，督促学习、掌握标准。2、加强考核，严格要求。对不按上等达标工作推进计划按时保质完成工作，严厉追责;3、加强内审员培训，使培训常态化。4、加强指导、沟通、协调。5、加强请示汇报。