临床营养治疗的挑战与机遇

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1、临床营养治疗的挑战与机遇时

2、川总是如白驹过隙，屮国临床营养治疗在黎介寿院上的倡导下，在广大临床营养工作者的努力下，在医药工业界的支持下，已度过波澜壮阔的四十余载。中国临床营养治疗保持了与欧美同步发展。营养治疗已成为临床治疗的重要一环。通过《肠外与肠内营养》杂志，广人临床营养工作者分析研究国内临床营养治疗的难题，总结临床营养支持的经验，介绍国际临床营养治疗动态，普及临床营养治疗知识与技能。《肠外与肠内营养》杂志在推动中国临床营养治疗的发展中起到了重要的推波助澜的作用。伴随着临床实践的进展，临床营养治疗止面临着无数的挑战与机遇。1对现有营养治疗原则和方法的更深入认识随着人们对营养

3、治疗重耍性的认识，营养治疗的原则、方法甚至是适应证就有了新的思考和质疑。的范围在不断扩大，研究也在深入。自然也对过去首先是决定最合理营养物质的需要量。随着能量代谢临床测量的普及，人们已认识到按传统方法估算营养物质需要量的方法存在着过度供给的危害。过度供给能量底物，会加重已受损的线粒体损害，加重全身炎性反应。实际测量并给了营养底物是较为理想的方法。但对危璽症病人，即使按照实际测量的能量消耗供给营养底物，机体也不一定能充分利用这些物质，故有了低热量营养支持的理论。但7氐到多少为宜，是一个值得进一步研究的课题［门无论是危重症病人，还是择期术后的病人，选择诞生之口起就一直探讨的问题C

4、2JoEN肯定有助于危重症病人的早期恢复，但也有能量供给不足Z虑。通过部分EN实现改善肠道屏障功能，增加部分PN补充欠缺的能量与蛋白质也是一个明智的策略。但是，对因肠道功能障碍而不能应用EN的病人，PN怎样使用才能最大程度减少代谢与相关的并发症，值得工业界与临床医师共同努力。通过腔静脉置管输注PN液是最为传统的PN实施途径。但置入腔静脉的导管最终会出现不可避免的血管内导管感染，采用外周静脉输注营养液也称外周肠外营养（PPN）是防止这一并发症的有效选择。其理论依据是现行的PN液渗透浓度已较过去明显下降，外周静脉已可耐受。“全合一”技术混合营养液、低渗透浓度的脂肪乳剂供能和实际营

5、养物质需要量下降，是PN液渗透浓度卜•降的根本原因。尽管如此，PPN的唯一不足是还有一定比率的外周静脉炎发生。研究PPN的输注技术少方法是广泛推广PPN的关键。为了及时开展EN支持，临床上提出了各种EN的给予方法，如术后预防性空肠造口或术屮预置经鼻的空肠饲养管等。但也认识到，在再次手术病人特别是伴有营养不良与感染的病人，进行空肠造口反而有一定风险。术中预置鼻空肠管也会增加术后手术部位的感染与腹腔感染，增加住院时间，且并不能增加病人耐受放化疗的能力⑶。取而代之的则是术后在内镜辅助下或X线下导丝引导的鼻空肠管的放置。这类鼻空肠管的放置也不是常规应用于胃肠道手术后，而仅考虑应用于胃

6、动力障碍或上消肠内营养（EN）还是肠外营养（PN）,是临床营养自化道并发症的病人。这些技术实施的时机与对象均2新理论、新概念促进肠内肠外营养的进一步发展肠功能障碍是PN与EN赖以存在的基础，也是值得进一步细化和探讨。临床营养工作者最为关心的问题「急性胃肠损害”（acutegastrointestinalinjury,AGI）是危重症医学者对肠功能障碍深入认识厉提出的概念。它将创伤、感染等应激所致的胃肠道功能障碍巫新定义为损害（injury）,如急性肺损害利急性肾损害概念样，其目的是为了吸引更多的人关心胃肠道功能障碍，也是进一步细分胃肠损害，以早期诊断与防治胃肠道功能障碍⑷。A

7、GI将胃肠损害由轻至重分为四级。肠功能衰竭仅是AGI的最后一个阶段。这个分类有助于临床医师认识即将发生和正在发生的肠道功能障碍，及早采取合理的干预措施。I级AGI多见于术启、创伤应激或缺血缺氧，此时及早给了EN是防止胃肠道功能进步损伤的关键。IV级AGI为胃肠道损伤至衰竭阶段，已无法开展EN支持。II级和III级AGI如何早期给了EN,在不能恢复EN时，如何合理使用PN而尽可能地避免并发症均值得研究。AGI分类的不足之处是未考虑到肠屏障功能的损害。持续性炎症反应与免疫抑制和分解代谢综合征（PICS）是对全身性炎症反应的深入认识⑸。PICS是解释慢性危重症（CCI）较为合理的病

8、理生理理论⑹。正是反复的创伤、感染应激诱导的PICS才导致病人变为CCI状态。这是防治CCI的重要理论依据。营养支持特別是EN支持则有可能逆转这一顽疾,但需要动物实验和临床研究的证实。手术后加速康复（ERAS）策略的引进与讨论促进了人们对EN与PN支持在外科病人圉手术期作用的思考17】。推广ERAS的前提是术前的准备、沟通、多模式止痛和微创外科的广泛开展，从而可以对术前、术屮和术后一系列处理措施进行的省略、简化和改良。疾病的早期诊断，使大部分病人在还未出现营养状态障碍时得到治疗。这是ERAS得以实施的另